孙宁玲：老年高血压患

【CHC 2016】孙宁玲：老年高血压患

调查显示，超过50%的中国老年人罹患高血压，约占高血压患者数的一半，控制率低，更容易产生心脑血管事件。因此，老年高血压患者的医治存在着挑战。在中国心脏大会（CHC）上，医院孙宁玲教授为现场听众分享了老年高血压患者该如何进行个体化医治。

1、老年高血压医治的血压目标HYVET研究结果显示，高龄老年人（≥80岁）血压降到mmHg以下即能获益，获益来源于心血管事件和脑血管事件的全因死亡。而SPRINT研究老年亚组（≥75岁）分析结果显示，强化下降至mmHg仍可以获益。两项研究结果之所以出现差异，可能是由于老年人的病变程度不同，从而致使了不同的结局。这就提示我们，相对健康的老人或低危的老年高血压患者，血压降的低一些其获益也会大一些。

那末，高危老年高血压患者是不是也一样呢？年的ACCORD研究与年的SPRINT研究均比较了mmHg和mmHg两个靶目标值哪一个更好。虽然两项研究入组患者的血压和年龄均相似，但疾病谱存在差异，从而致使了结局的差异。ACCORD研究显示，对高危老年患者，下降血压并没有获益，心血管事件反而增加。因此，高血压合并疾病程度不同，在降到同一血压水平时，临床结局也可能不同。

另外，终点不同也会影响目标血压值。ACCORD研究发现，血压降至mmHg时，卒中发生率低。但是，以心肌梗死作为终点时，则会出现J型曲线现象。因此，健康终点不同时，目标血压可能不同。

2、老年患者血压不宜过低在真实世界中，很多老年患者常常存在多种疾病，血管病变程度不一，因此血压不能过低。

单纯收缩期高血压是老年人最常见的高血压类型，中华医学会老年医学分会在《老年高血压特点与临床处理流程专家共鸣》中详述了老年单纯收缩期高血压的诊治流程，如图1。

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图1

除此之外，体位性低血压也是老年人特点之一，而且体位性血压变异得病率随着年龄增加而增加，这与老年人的交感神经反射和压力反射功能有关。老年体位性血压变异的诊治流程如图2。

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图2

因此，中国高血压指南强调老年人的血压并不是越低越好，在患者能耐受的情况下，逐渐降压达标。≥65岁的老年人收缩压应控制在/90mmHg以下，如能耐受可进一步下降至/90mmHg以下。

3、老年高血压患者的药物选择老年人随着年龄增加，心率可能会减慢，致使动脉弹性功能变差、中心动脉压增高。因此，加拿大高血压指南强调，虽然5大类降压药可用于各类患者，但60岁以上的老年人不推荐β受体阻滞剂为一线医治药物。

由于我国老年高血压患者以"盐敏感型"为主，老年人常委高容量，因此，使用利尿剂、CCB有效排钠减容，更合适老年人的医治。另外，老年人容易产生动脉硬化，CCB在抗动脉硬化方面更具优势。PREVENT研究、INSIGHT研究和ELSA研究都显示CCB可延缓颈动脉内膜增厚。中国的一些研究也一样显示，以CCB或利尿剂为基础的高血压医治，可以减少心血管事件的产生。

老年高血压患者常有多病共存的特点，在多病共存时的诊治流程如图3。

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图3

大部分老年高血压患者都需要联合医治，在联合方案中应当如何选择呢？RAS抑制剂与利尿剂或CCB联合，若心率偏快则加用β受体阻滞剂，若偏慢则加α受体阻滞剂。在这类联合方案下，大部分老年高血压患者的血压可有效达标，在达标后要