妊娠期糖尿病诊治FPG 正常者

妊娠期糖尿病诊治 妊娠期糖尿病诊治

妊娠合并糖尿病,包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠(也称为糖尿病合并妊娠) ,以及妊娠期 糖尿病(gdm) 。gdm 是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病,包含了一部分患者妊娠前已患有糖尿 病但孕期首次被诊断的患者,1979 年 who 将 gdm 列为糖尿病的一个独立类型。 诊 断 一、糖尿病合并妊娠 妊娠前已确诊为糖尿病患者。妊娠前从未进行过血糖检查,孕期在有以下表现者应高度怀疑为 孕前糖尿病,待产后进行血糖检查进一步确诊。 1.孕期出现多饮、多食、多尿,体重不增加或下降,甚至并发酮症酸中毒,伴血糖明显升高, 随机血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)者。 2.妊娠 20 周之前,空腹血糖(fpg)≥7.0mmol/l(126mg/dl) 。 二、gdm 1. 50g 葡萄糖负荷试验: (1)50g 葡萄糖负荷试验(gct)的时间:所有非糖尿病孕妇应在妊娠 24～28 周,常规行 50ggct 筛查。具有下列 gdm 高危因素的孕妇,首次孕期检查时,即应进行 50ggct 筛查,血糖正常者,妊 娠 24 周后重复 50ggct。gdm 的高危因素如下:肥胖、糖尿病家族史、多囊卵巢综合征患者,早孕 期空腹尿糖阳性、巨大儿分娩史、gdm 史、无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形史、死胎史 以及足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史等。 (2)方法:随机口服 50g 葡萄糖(溶于 200ml 水中,5min 内服完) ,1h 后抽取静脉血或微量末梢 血检查血糖。 血糖≥7.8mmol/l(140mg/dl)为 50ggct 异常,应进一步行 75g 葡萄糖耐量试验(ogtt) 。 50ggct1h 血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)的孕妇,应首先检查 fpg,fpg≥5.8mmol/l(105mg/dl) , 不必再做 ogtt。fpg 正常者,应尽早行 ogtt 检查。 2. ogtt:ogtt 前 3d 正常饮食,每日碳水化合物量在 150～200g 以上,禁食 8～14h 后查 fpg,然 后将 75g 或 100g 葡萄糖溶于 200～300ml 水中,5min 内服完,服后 1、2、3h 分别抽取静脉血, 检测血浆葡萄糖值。空腹、服葡萄糖后 1、2、3h,4 项血糖值分别为 5.8、10.6、9.2、8.1mmol/l (105、190、165、145mg/dl) 。 3. gdm 的诊断:符合下列标准之一,即可诊断 gdm。 (1)两次或两次以上 fpg≥5.8mmol/l(105mg/dl) 。 (2)ogtt4 项值中二项达到或超过上述标准。 (3)50ggct1h 血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl) ,以及 fpg≥5.8mmol/l(105mg/dl) 。 4. gdm 的分级: a1 级:fpga2 级:fpg≥5.8mmol/l(105mg/dl) ,或者经饮食控制,餐后 2h 血糖≥6.7mmol/l(120mg/dl) , 需加用胰岛素。 三、妊娠期糖耐量受损 妊娠期糖耐量受损(gigt):ogtt4 项指标中任何一项异常即可诊断,如果为 fpg 异常应重复 fpg 检查。 治 疗 一、糖尿病患者计划妊娠前的咨询

糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查,包括血压、心电图、眼底、肾功能,以及糖化血红蛋白 (hba1c) ,确定糖尿病的分级,决定能否妊娠。糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退 或眼底有增生性视网膜病变者应避孕,若已妊娠,应尽早终止。糖尿病肾病者,如果 24h 尿蛋白 定量妊娠期糖尿病的基础:孕期每日总热量:7531～9205kj,其中碳水化合物占 45%～55%,蛋白质 20～25%,脂肪 25%～30%。每日总热量限制不宜过严;碳水化合物不可太 少; 蛋白质供给要充足; (矿物质和维生素的补给要充足; 限制钠盐的摄入; 少食多餐, 每日分 5～ 6 餐。 饮食控制 3～5d 后测定 24h 血糖(血糖轮廓试验) :包括 0 点、三餐前半小时及餐后 2h 血糖水平 和相应尿酮体。严格饮食控制后出现尿酮体阳性,应重新调整饮食。 (3)运动疗法:孕妇运动提倡适量,强度不可过大,最好的方式就是散步。建议每天散步 2—4 次,每次 15 分钟。 2.胰岛素治疗:根据血糖轮廓试验结果,结合孕妇个体胰岛素的敏感性,合理应用胰岛素。孕期 血糖理想水平控制标准见表 1。 表 1 妊娠期血糖控制标准[mmol/l(mg/dl)] 类别 空腹 3.3～5.6(60～100) 餐后 2h 4.4～6.7(80～120) 夜间 4.4～6.7(80～120) 餐前 30min 3.3～5.8(60～105) 血糖

凡血糖高于上限时,应用胰岛素或增加胰岛素用量。胰岛素调整后,复查血糖。血糖调整到正常 后,每周监测血糖变化,血糖异常者,重新调整胰岛素用量。 3.酮症的治疗: 尿酮体阳性时,应立即检查血糖,若血糖过低,考虑饥饿性酮症,及时增加食物摄入,必要时静 脉点滴葡萄糖。 因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症,治疗原则如下:小剂量胰岛素持续静脉滴注,如果 血糖>13.9mmol/l(250mg/dl) ,应将普通胰岛素加入生理盐水,以每小时 4～6u 的速度持续静脉 滴注,每 1～2h 检查 1 次血糖及酮体: 血糖低于 13.9mmol/l(250mg/dl)时,应用 5%的葡萄糖或糖盐,加入胰岛素(按 2～3g 糖加入 1u 胰岛素)持续静滴,直至尿酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素,调整血糖。 补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后,应注意监测血钾、及时补充钾。严重的酮症患者,应检查血 气分析,了解有无酮症酸中毒。 4.孕期实验室检查及监测:

动态监测糖尿病孕妇血糖,建议采用末梢微量血糖测定、血糖控制不理想时查尿酮体。孕期监测 尿糖意义不大,因孕妇肾糖阈下降,尿糖不能准确反映孕妇血糖水平。 (1)hba1c:糖尿病合并妊娠者,每 1～2 个月测定一次;gdm 确诊后检查,之后根据孕期血糖控 制情况,决定是否复查。 (2)肝肾功能:糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚 3 个阶段进行肾功能、眼 底检查和血脂测定。gdm a2 级者,孕期应检查眼底。 (3) nst: 糖尿病合并妊娠者以及 gdm a2 级, 32 周起, 孕 每周 1 次 nst, 36 周后每周 2 次 nst。 孕 gdm a1 级或 gigt,孕 36 周开始做 nst,nst 异常者进行超声检查,了解羊水指数。 (4)b 超检查:妊娠 20～22 周常规 b 超检查,除外胎儿畸形。妊娠 28 周后应每 4～6 周复查 1 次 b 超,监测胎儿发育、羊水量以及胎儿脐动脉血流等。 (5)胎儿超声心动检查:孕前糖尿病患者于孕 26 周至 28 周进行胎儿超声心动检查为合适孕周。 主要了解胎儿心脏情况并除外先天性心脏病。 (6)羊膜腔穿刺:gdm 确诊晚,或血糖控制不满意,以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终 止妊娠前 48 小时,行羊膜腔穿刺术,了解胎儿肺成熟情况,同时羊膜腔注射地塞米松 10mg,以 促进胎儿肺成熟。 5. 分娩时机及方式: (1)分娩时机: ①无妊娠并发症的 gdm a1 级以及 gigt,胎儿监测无异常的情况下,可孕 39 周左右收入院,在严 密监测下,等到预产期终止妊娠; ②应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及 gdm a2 级者,如果血糖控制良好,可孕 37～38 周收入院, 妊娠 38 周后检查宫颈成熟度,孕 38～39 周终止妊娠; ③有死胎、死产史;或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊 娠; ④糖尿病伴微血管病变者,孕 36 周后入院,促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。 (2)分娩方式: 糖尿病本身不是剖宫产的指征,决定阴道分娩者,应制定产程中分娩计划,产程中密切监测孕妇 血糖、宫缩、胎心变化,避免产程过长。 (3)选择性剖宫产手术指征: 糖尿病伴微血管病变、合并重度子痫前期或胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎位异常、剖宫产史、既 往死胎、死产史。孕期血糖控制不好,胎儿偏大尤其胎儿腹围偏大,应放宽剖宫产指征。 6. 产程中及产后胰岛素的应用: 择期剖宫产或临产后,应停用所有皮下注射的胰岛素,密切监测产程中血糖,每 2 小时测定血糖, 维持血糖在 4.4～6.7mmol/l(80～120mg/dl) 。血糖升高时检查尿酮体的变化,根据血糖水平决 定静脉点滴胰岛素的用量。见表 2

表 2 产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量 血糖 [mmol/l(mg/dl)] 胰岛素量 (u/l) 5.6(100~) 1.0 >7.8(140~) 1.5 >10.0(180~) 2.0 >12.2(>220) 2.5

静脉滴注液体(125ml/h) 5%葡萄糖或乳酸林格液 5%葡萄糖或乳酸林格液 生理盐水 生理盐水 生理盐水

产后胰岛素应用: gdm a2 级者,产后复查 fpg,fpg≥7.0mmol/l(126mg/dl) ,检查餐后血糖水平决定胰岛素用量。 孕前糖尿病产后胰岛素用量减少 1/2～2/3,并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。 gdm a2 级或孕前糖尿病患者产后输液可按每 3～4g 葡萄糖加入 1u 胰岛素的比例,输液过程中, 动态监测血糖水平。 产后应用抗生素预防感染。 应鼓励糖尿病患者产后母乳喂养。 7.新生儿的处理: 新生儿生后易出现低血糖,出生后 30min 内进行末梢血糖测定;新生儿均按高危儿处理,注意保 暖和吸氧等;提早喂糖水、喂奶,动态监测血糖变化以便及时发现低血糖,必要时 10%的葡萄糖 缓慢静点;常规检查血红蛋白、红细胞压积、血钾、血钙及镁、胆红素;密切注意新生儿呼吸窘 迫综合征的发生。 三、gdm 的产后随访 所有 gdm 孕妇产后应检查空腹血糖,空腹血糖正常者产后 6～12 周进行口服 75gogtt,根据血糖 水平确诊为糖尿病合并妊娠,葡萄糖耐量受损合并妊娠或 gdm。