老年高血压合并肾功能不全，如何选用降压

老年高血压是年龄≥60岁，血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。高龄高血压是年龄≥80岁，血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。若收缩压≥mmHg，舒张压＜90mmHg，为单纯收缩期高血压(ISH)。

老年或高龄高血压

具有收缩压增高、脉压增大、血压波动大、体位性低血压、餐后低血压、血压昼夜节律异常、白大衣高血压与假性高血压、常与多种疾病（如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等）并存特点。

肾脏是调节血压的重要器官，随着年龄的增长，老年人肾灌流量和GFR降低，肾排钠功能下降，盐敏感性增强，血浆RAAS活性呈下降趋势，儿茶酚胺水平呈升高趋势。老年CKD者中CKD3期占比最高，而良好控制血压可明显延缓CKD进展，尤其是伴有蛋白尿的CKD者。

老年人常用降压药为钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂及α受体阻滞剂，老年CKD者血压控制应安全、平稳，避免血压的明显波动。

那么，老年高血压合并肾功能不全，该如何选用降压药？

表1老年人降压药的选用

分类

选用原则

注意事项

CCB

老年高血压者常用药，有利尿、排钠、直接扩血管、抗动脉粥样硬化、显著降低高血压者脑卒中风险的作用，长效二氢吡啶类CCB适于单纯收缩期高血压、低肾素或低交感活性高血压、合并动脉粥样硬化高血压。

短效CCB降压速度较快，易引起低血压反应或肾脏灌注降低，建议

老年CKD者尽量选用长效CCB。

利尿剂

①噻嗪类利尿剂：老年高血压者常用药，尤适于合并心力衰竭、水肿的老年高血压者。

②保钾利尿剂（如螺内酯、依普利酮、阿米洛利等）：用于继发性或顽固性高血压。

①利尿剂可能降低糖耐量，诱发低血钾、高尿酸和血脂异常，需小剂量应用。

②保钾利尿剂与ACEI/ARB联用需注意发生高钾血症的危险。螺内酯长期使用可能致男性乳房发育等。

ACEI/ARB

适于合并冠心病、心力衰竭、糖尿病及慢性肾脏病或蛋白尿等的老年高血压者。

①禁用于双侧肾动脉狭窄。

②高盐饮食可激活局部组织RAAS。

β受体阻滞剂

①无并存疾病的老年高血压者不宜首选。用于合并冠心病、心绞痛、慢性心功能不全、心力衰竭、有心肌梗死既往史、快速心律失常、血压波动大伴交感神经活性高的老年高血压者。

②α、β受体阻滞剂可用于任何分期的CKD合并高血压者，且不易被透析清除。

①从小剂量开始，根据血压及心率调剂量。

②老年人常存在窦性心动过缓、窦房结功能异常，需根据患者情况决定是否使用。

③长期使用者需遵循撤药递减剂量原则，突然停药可使原有的症状加重或出现新的表现，常见有血压反跳性升高、心律失常、心绞痛加剧，伴头痛、焦虑等，甚至发生心梗。

α受体阻滞剂

适于夜间服用α受体阻滞剂以控制清晨高血压、伴良性前列腺增生或难治性高血压。

高龄老年人、有体位血压变化的老年人需注意体位性低血压的发生。

表2老年高血压合并肾功能不全的降压药选用

药物选用

注意事项

二氢吡啶类CCB

主要由肝脏排泄，不为血液透析清除，适于有明显肾功能异常的高血压者。

降压不受高盐饮食影响，尤适于生活中习惯高盐摄入和盐敏感性老年高血压者。

①老年高血压者多数为低肾素、盐敏感性。

②不良反应为脚踝部水肿、面部潮红、心跳加快、牙龈增生等。

ACEI/ARB

无双侧肾动脉狭窄的老年CKD者优先选用。ACEI不能耐受者可改用ARB。

CKD3-4期可谨慎使用ACEI/ARB，建议初始剂量减半，并严密监测血钾、血肌酐水平及GFR的变化，及时调剂量或药物类型。

单侧肾动脉狭窄者可使用ACEI/ARB，需注意患侧及健侧肾功能变化。

从小剂量开始，伴有肾功能损伤者在初次使用时需监测血钾和肾功能的变化，长期使用者不宜骤停，一般不推荐ACEI和ARB联用。

利尿剂

尤适于老年高血压、高盐摄入与盐敏感性高血压。

①噻嗪类利尿剂可用于CKD1-3期，eGFR＜30ml/min·1.73m2时推荐使用袢利尿剂。

注：既往认为CKD4期（GFR＜30ml/min·1.73m2）开始用噻嗪类利尿剂效果可能不理想，而推荐用袢利尿剂（如呋塞米）代替。新的观点认为即使已达到CKD4期，为达到降压目的依然可用噻嗪类利尿剂。

②保钾利尿剂可用于CKD1-3期，慎用于eGFR＜30ml/min·1.73m2。

过度使用利尿剂可引起直立性低血压和血尿酸水平增高，在肾功能不全者中使用醛固酮拮抗剂可引起高钾血症等。

β受体阻滞剂、α受体阻滞剂：老年CKD者降压不推荐单独使用，可在联合用药中使用。

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作者：高丽丽；编辑：寸心

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