从五大临床试验经验教训看2009年糖尿病防治策略现将主要的经验教训浅析如下

糖尿病降糖治疗的根本目的是什么?是减少糖尿病高发的致残、致命的心血管并发症的发生率。为此,首先要弄清高血糖和心血管并发症之间的关系。然而,这个看似简单的命题却耗尽了无数糖尿病工作者的毕生精力而至今仍未能完全解决。

早在20世纪40年代,joslin就提出高血糖是糖尿病血管并发症的罪魁祸首,严格控制血糖有望防止血管并发症。然而,当时此观点未被同仁们认可,反而招来一片唏嘘之声。此后开始了长达数十年的“血糖控制能否预防并发症”之争,直至1993年,糖尿病控制与并发症试验(dcct)结果发表才有了肯定的答案,即长期高血糖症与1型糖尿病血管病变相关,强化降糖能显著减少1型糖尿病微血管并发症及神经并发症,但降糖对大血管病的益处因病例太少而无法定论。遗憾的是joslin早已辞世,未能分享到他信念胜利的愉悦。另一位糖尿病大师英国的robert turner,也为验证这一真理奉献了一生。在他乘鹤西去时也未能见到强化血糖控制对预防大血管病的肯定益处。

在这样的背景下,世纪之交,国外同仁组织了控制糖尿病心血管风险研究(accord)、强化控糖与糖尿病血管转归研究(advance)、美国退伍军人糖尿病研究(vadt)等大型临床终点试验和糖尿病控制与并发症试验/糖尿病干预及并发症流行病学(dcct/edic)、英国前瞻性糖尿病研究(ukpds)后续随访试验等,企图再度攻关。

2008年,以上试验结果陆续揭晓。人们热切期盼着奇迹的发生,孰料accord率先泼了一瓢冷水!强化降糖非但未能减少心血管疾病(cvd)事件,反而明显增加了糖尿病患者的病死率。舆论顿时哗然,糖尿病工作者倏而陷入迷盲,仿佛走进了死胡同。若非同时尚有几个大试验的结果参证,否则还真难将accord的疑团解开。

经过近一年的深思熟虑和对几个大试验的对比分析后,国际糖尿病、内分泌和心脏病学界已对上述试验中所发现的一些新问题达成了初步的共识,这些新理念将在今后一个时期对糖尿病的研究和防治策略产生重要影响。现将主要的经验教训浅析如下。