2011年美国糖尿病学会糖尿病医学诊治标准解读对于存在微量或大量蛋白尿的患者

从2002年开始,美国糖尿病学会(american diabetes association,ada)每年都会在其官方杂志diabetes care上更新发表该学会所推荐的糖尿病医学诊治标准(以下简称为标准)。2011年的标准[1]内容浩瀚,全文共51页,其中正文部分38页,分为9大部分:糖尿病的分类和诊断、无症状患者中糖尿病的筛查、妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,gdm)的筛查和诊断、2型糖尿病的预防和延缓、糖尿病的诊治处理、糖尿病并发症的预防和处理、特殊人群中糖尿病的处理、特殊情况下糖尿病的处理和改善糖尿病诊治水平的策略。以下按照原标准的顺序,就每个方面的要点进行解读。

1 糖尿病的分型和诊断

关于糖尿病分型,该标准仍然沿用了公认的4型:1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和gdm。标准强调了在有些情况下糖尿病的分型比较困难,如2型糖尿病偶尔也可表现为酮症,而1型糖尿病也可以起病较晚并且进展缓慢,但往往随着时间的推移诊断将变的明晰。

关于糖尿病的诊断,从2010年开始,ada将糖化血红蛋白(hba1c)作为糖尿病的诊断标准之一[2],加上之前的3条一共为4条诊断标准,即:

①hba1c≥6.5%。诊断试验应使用一种经过国家糖化血红蛋白标准化计划(national glycohemoglobin standardization program,ngsp)认证的方法进行测定,同时经糖尿病控制和并发症研究(diabetes control and complications trial,dcct)结果进行标化;

②空腹血糖(fasting plasma glucose,fpg)≥7.0 mmol/l(126 mg/dl)。空腹指至少8小时无热量摄入;

③口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test,ogtt)2小时血糖≥11.1 mmol/l(200 mg/dl)。试验应按照世界卫生组织(who)的标准进行,葡萄糖负荷使用的是75 g无水葡萄糖并溶于水中口服;

④患者表现为高血糖典型症状或高血糖危象,随机血浆葡萄糖≥11.1 mmol/l(200 mg/dl)。需要强调的是,以上的4条均为“或”的关系,只需要满足1条即可诊断,但是如果没有明确的高血糖,应进行重复测试以确诊。

2 无症状患者中糖尿病的筛查

标准推荐只要体重指数(body mass index,bmi)≥25 kg/m2,如果同时合并一个或多个危险因素的成年人,就应当进行糖尿病的筛查。这些危险因素包括:无规律的体力活动、一级亲属中有糖尿病病史、高危种族(非洲裔、拉丁美洲裔、土著美国人、亚裔、太平洋岛国居民)、有巨大儿分娩史或gdm病史的女性、高血压、血脂紊乱、多囊卵巢综合征的女性、各种程度的糖调节受损(其中包括hba1c≥5.7%)、其他与胰岛素抵抗明确相关的临床特征、心血管病史。如果没有以上这些危险因素,糖尿病筛查应从45岁开始。如果测试结果正常,应进行重复检测,时间间隔至少为3年。进行糖尿病筛查或评估未来糖尿病风险所使用的检测内容包括,hba1c、fpg或75 g ogtt 2小时血糖。对于明确存在未来糖尿病风险增加的人群,应查明并在适当情况下治疗心血管疾病(cardiovascular disease,cvd)的其他危险因素。

3 gdm的筛查与诊断

之前ada的标准对gdm的诊断有不同的检测方法,包括75 g葡萄糖和100 g葡萄糖[2]两种检查方式,而此次有了新的变化,主要是废除了100 g葡萄糖的确诊试验,仅使用75 g葡萄糖的诊断试验。新的标准指出:存在糖尿病危险因素的妇女首次产前检查时,应进行2型糖尿病筛查。未发现有糖尿病的妊娠妇女,应在孕24～28周时进行gdm筛查,方法使用75 g ogtt 2小时试验,诊断的切点为:①fpg≥5.1 mmol/l(92 mg/dl);②1小时血糖≥10 mmol/l(180 mg/dl);③2小时血糖≥8.5 mmol/l(153 mg/dl)。3个切点只要有1个达到即可诊断为gdm。gdm妇女应在产后6～12周时进行糖尿病的筛查,终身定期进行糖尿病或糖尿病前期的筛查,至少每3年1次。

4 2型糖尿病的预防和延缓

标准推荐存在糖耐量减低(impaired glucose tolerance,igt)、空腹血糖受损(impaired fasting glucose,ifg)、或hba1c在5.7%～6.4%的患者,应接受一项有效的持续的减重辅导计划,以实现减重7%的目标,增加体力活动,每周至少150分钟中等强度的运动,如步行(在指南的后面部分,多次提及这样的要求)。随访并获得辅导可能对计划的成功很重要。尽管进行了生活方式干预,对于那些同时存在多种危险因素的极高危人群,尤其是那些已经采取生活方式干预但仍然表现为高血糖进展(如,hba1c≥6%)的人群,可考虑使用二甲双胍来预防2型糖尿病。

5 糖尿病的诊治处理

该部分是标准的主要部分之一,占近12页的篇幅。内容涉及糖尿病的处理、血糖控制、药物治疗、自我管理、医学营养治疗、体力活动、精神状态评估、低血糖、旁路手术等诸多方面。

该部分首先申明血糖控制评估的重要性,并且强调了对于不同的患者应当有不同的监测方案和达标要求。

对于每日进行多次胰岛素注射或使用胰岛素泵治疗的患者,应进行自我血糖监测(self monitoringof bloodglucose,smbg)每日至少3次。标准推荐对于大部分非妊娠成年人餐前血糖的目标范围在3.9～7.2 mmol/l(70～130 mg/dl),餐后血糖峰值目标在10 mmol/l(180 mg/dl)。这样的目标应根据以下因素进行个体化,包括糖尿病病程、年龄及预期寿命、合并疾病、已知cvd或严重微血管并发症、无感知低血糖、个人的考虑等。

对于gdm而言, a d a 根据第五次国际gdm工作组会议的推荐[3],餐前血糖的目标范围≤5.3 mmol/l(95 mg/dl),餐后1小时血糖的目标为7.8 mmol/l(140 mg/dl),餐后2小时血糖的目标为6.7 mmol/l(120 mg/dl)。对于妊娠之前已有糖尿病的患者,最近的共识[4]认为应在没有低血糖的同时尽可能达到:餐前、睡前和夜间血糖在3.3～5.4 mmol/l(60～99 mg/dl),餐后血糖峰值在5.4～7.1 mmol/l(100～129 mg/dl),hba1c<6%。

除血糖监测外,hba1c对于血糖的整体评估也有非常重要的作用。其检测频率因人而异,因病情而异。对于即将达到治疗目标以及血糖控制稳定的患者,每年至少进行2次hba1c的测试。对于治疗方案发生变化或血糖控制不佳未达标的患者,应每一季度进行hba1c测试。如有必要,及时进行hba1c检测,以便对治疗方案实时调整。

无论1型或2型糖尿病患者,已有大量研究证明将hba1c水平控制在7%左右或以下,可以降低糖尿病的微血管和神经并发症的发生风险[5-8]的发生率,若在刚刚确诊糖尿病后尽快使hba1c达标,可以长期降低微血管并发症和大血管并发症[9-13]。所以,标准推荐非妊娠状态成人的hba1c目标值为<7%。

对几项随机对照试验进行的亚组分析结果显示,hba1c接近正常值对糖尿病患者的微血管结局的益处有小幅增加[14-17]。因此,对于特定患者,如糖尿病病程短、预期寿命长、以及无明显cvd的患者,在不发生严重低血糖以及其他治疗不良反应的情况下,可以考虑把hba1c水平控制的更严格以降低其微血管并发症的发生率。

而对于另外一部分患者,如曾有过严重低血糖,预期寿命短,存在严重的微血管或大血管并发症,伴有其他严重疾病,病程较长、通过糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测、包括胰岛素在内的多种降糖药来控制血糖但仍难以达标的患者,标准不推荐严格控制hba1c水平,因为有研究证实,那么做反而不能使患者获益[18]。

这一部分还着重提及减肥手术的问题。标准推荐:成人2型糖尿病患者若bmi≥35 kg/m2,特别是经过生活方式改变和药物治疗仍难以控制糖尿病或其相关并发症时,可以考虑减肥手术。虽然几项小规模临床试验证明[19],bmi在30～35 kg/m , 2bmi在30～35kg/m2,bmi在30～35 kg/m2的2型糖尿病患者,进行减肥手术有益于血糖控制,但目前没有足够的证据支持bmi<30 kg/m2的患者进行减肥手术能够同样获益。

免疫接种,这一部分国内做地相对欠缺。标准认为:年龄≥6个月的所有糖尿病患者,需每年接种流感疫苗;年龄≥2岁的所有糖尿病患者,需

接种肺炎球菌疫苗;年龄>64岁的患者,如果65岁前接种过肺炎球菌疫苗且超过5年,建议再接种1次。重复接种疫苗的其他适应证包括:肾病综合征、慢性肾病以及其他的免疫抑制状态,如器官移植后。

6 糖尿病并发症的预防和处理

这一部分分为cvd、肾病、视网膜病、神经病变和糖尿病足几个部分进行讲解。内容也占了全文较大的篇幅,共计12页。

在cvd部分,标准首先强调了糖尿病患者高血压诊断标准的下移,即在糖尿病患者中重复测得收缩压≥130 mm hg或舒张压≥80 mm hg就可以诊断为高血压,这与之前的140/90 mm hg的血压标准相比下移了10 mm hg,与糖尿病血压的控制标准相接轨,提示血压的严格控制对于糖尿病患者而言较非糖尿病患者更为重要。同时标准推荐,若糖尿病患者的收缩压≥140 mm hg或舒张压≥90 mm hg就应该接受除生活方式治疗以外的药物治疗。对于降压的药物选择方面,标准建议应当包括血管紧张素转化酶抑制剂(acei)或血管紧张素受体拮抗剂(arb),如果其中一种不能耐受,应该以另一种代替。

血脂方面,标准认为:对于大多数成年患者,空腹血脂检测至少每年1次。对于低风险血脂水平[低密度脂蛋白胆固醇(ldl-c)<100 mg/dl(2.6 mmol/l),高密度脂蛋白胆固醇(hdl-c)>50 mg/dl(1.3 mmol/l),三酰甘油(tg)<150 mg/dl(1.7 mmol/l)]的成年患者,评估血脂水平可以每2年1次。标准推荐健康的饮食习惯对于改善糖尿病患者的血脂非常重要,强调减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄入,增加ω-3脂肪酸、膳食纤维和植物脂肪的摄入,减重(如需要),增加体力活动。关于血脂的控制目标,标准建议:对于无明确cvd者,建议ldl-c<100 mg/dl(2.6 mmol/l);对于有明确cvd者,建议ldl-c<70 mg/dl(1.8 mmol/l),可采用大剂量他汀类药物治疗。如果他汀类药物治疗已达到最大耐受剂量,但仍没有达到目标值的患者,ldl-c水平下降幅度达到基线水平的30%～40%,可以作为替代治疗目标。建议tg目标值<150 mg/dl(1.7 mmol/l);hdl-c目标值,男性>40 mg/dl(1.0 mmol/l),女性>50 mg/dl(1.3 mmol/l)。相比之下,ldl-c达标(使用他汀类药物治疗)是治疗的第一目标。

关于阿司匹林的使用,标准有明确的规定,并非所有糖尿病患者都要常规使用阿司匹林来抗血小板治疗,应当分层对待。对于年龄>50岁的男性或>60岁的女性,合并至少一项主要危险因素(cvd家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)的高危患者,可以每日75～162 mg阿司匹林治疗作为cvd一级预防策略;对于没有cvd危险因素、年龄<50岁的男性或年龄<60岁的女性,不建议常规使用阿司匹林来预防cvd,因为潜在的出血倾向可能抵消潜在的获益;介于上述之间的,应该根据临床情况来判断。对于有cvd既往史的糖尿病患者,每日75～162 mg阿司匹林治疗作为cvd的二级预防策略。对于有cvd但对阿司匹林过敏的患者,应使用氯吡格雷(75 mg/d)替代。

在肾病的筛查和治疗部分,标准强调为了减少风险或延缓糖尿病肾病的进展,应当优化血糖和血压的控制。对于存在微量或大量蛋白尿的患者,除非妊娠,都可以使用acei或arb来治疗。对于伴有高血压和任何程度蛋白尿的1型糖尿病患者,acei已被证明能够延缓肾病的进展。对于伴有高血压和微量蛋白尿的2型糖尿病患者,acei和arb均能延缓微量蛋白尿向大量蛋白尿进展。对于伴有高血压、微量蛋白尿和肾功能不全(血清肌酐>1.5 mg/dl)的2型糖尿病患者,arb已被证明能够延缓肾病的进展。标准还强调了肾病患者饮食的控制:对于早期慢性肾脏病(chronic kidneydisease,ckd)的糖尿病患者,每日蛋白质摄入量应减少到0.8～1.0 g/(kg•d);对于晚期ckd的糖尿病患者,每日蛋白摄入量应减少到0.8 g/(kg•d),这些措施可能对肾功能指标[尿蛋白排泄率,肾小球滤过率(glomerular filtration rate,gfr)]有利。同时对于使用acei、arb或利尿剂的糖尿病患者,应检测血清肌酐和血钾水平,以防止发生急性肾衰竭和高钾血症。考虑到糖尿病患者合并其他原因肾病的可能,标准推荐:如果肾病原发病因不明(活动性尿沉渣阳性、未显示视网膜病变、gfr急剧下降),总是存在治疗困难或肾病进展迅速的糖尿病患者,应考虑转诊给肾病专家。

关于视网膜病变的筛查和治疗,标准认为:与之前肾病部分一样,为了减少风险或延缓视网膜病变的进展,应当优化血糖和血压控制。对于成人和10岁以上青少年1型糖尿病患者,应在患病后5年内,在散瞳条件下,由眼科医生或验光师进行全面的眼科检查。对于2型糖尿病患者,应在确诊时即在散瞳条件下,由眼科医生或验光师进行全面的眼科检查。对于伴有任何程度的黄斑水肿(macular edema,me)、重度非增殖性糖尿病视网膜病变(nonproliferative diabetic retinopathy,npdr)和增殖性糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy,pdr)的患者,应立即转诊给管理和治疗糖尿病视网膜病变有经验的眼科专家。对于高危pdr、临床显著性黄斑水肿(clinically significantdiabetic macular edema,csme)和部分npdr患者,激光光凝治疗可以降低视力丧失风险。关于阿司匹林在视网膜病变时使用的问题,标准给出了明确建议,认为视网膜病变不是糖尿病患者使用阿司匹林(以预防cvd)的禁忌证,阿司匹林的使用不增加视网膜出血的风险。

关于神经病变的筛查和治疗方面,标准建议:对于所有糖尿病患者,在确诊时都应筛查对称性多发性末梢神经病变(diabeticperipheralneuropathy,dpn),以后至少每年1次。筛查方法只需几个简单的临床检查。一般没有必要进行电生理测试,除非临床表现不典型。指南着重强调了心脏自主神经病变的重要性,认为2型糖尿病患者确诊时和1型糖尿病患者确诊5年后,都应进行心血管自主神经病变的症状和体征的筛查,但一般没有必要采用特殊的检查方法,因为对治疗管理和结局的影响不大。在糖尿病足部分,标准推荐对于所有糖尿病患者,应进行全面的足部检查以明确有无溃疡和截肢风险。足部检查内容包括足背动脉搏动情况和保护性感觉丧失(lops),并且标准明确规定lops的临床检查为10 g单丝检查加上以下任意一项:128 hz音叉振动觉检查、针刺觉检查、踝反射评估或振动觉阈值测定。对外周动脉疾病(peripheral arterial disease,pad)筛查的内容包括跛行病史和足背动脉搏动情况。对于无症状患者,应考虑评估踝肱指数(ankle brachial index,abi),以明确pad。对于跛行明显或abi异常的患利。同时对于使用acei、arb或利尿剂的糖尿病患者,应检测血清肌酐和血钾水平,以防止发生急性肾衰竭和高钾血症。考虑到糖尿病患者合并其他原因肾病的可能,标准推荐:如果肾病原发病因不明(活动性尿沉渣阳性、未显示视网膜病变、gfr急剧下降),总是存在治疗困难或肾病进展迅速的糖尿病患者,应考虑转诊给肾病专家。

在糖尿病足部分,标准推荐对于所有糖尿病患者,应进行全面的足部检查以明确有无溃疡和截肢风险。足部检查内容包括足背动脉搏动情况和保护性感觉丧失(lops),并且标准明确规定lops的临床检查为10 g单丝检查加上以下任意一项:128 hz音叉振动觉检查、针刺觉检查、踝反射评估或振动觉阈值测定。对外周动脉疾病(peripheral arterial disease,pad)筛查的内容包括跛行病史和足背动脉搏动情况。对于无症患者,应考虑评估踝肱指数(ankle brachial index,abi),以明确pad。对于跛行明显或abi异常的患者,应进一步评估血管情况,可考虑运动、药物和手术治疗。

7 特殊人群中糖尿病的处理

这一部分标准着重强调了在特殊人群中糖尿病的处理原则,这里的特殊人群包括儿童、青少年、计划妊娠的女性和老年人等。其中较大篇幅均涉及儿童和青少年的糖尿病问题。值得注意的是,考虑到更容易出现低血糖和不可预知的饮食和运动等特点,标准制定了较为详尽的针对不同年龄层儿童和青少年的血糖控制标准(表1)。

8 特殊情况下糖尿病的处理

这一部分标准主要涉及住院期间糖尿病患者的管理,标准指出:对于重症患者,若血糖持续较高超过10 mmol/l(180 mg/dl),则应该起始胰岛素治疗。对于大多数危重患者,胰岛素治疗的血糖目标值为7.8～10 mmol/l(140～180 mg/dl)。对于部分患者,血糖控制目标可以更加严格,如6.1～7.8 mmol/l(110～140 mg/dl),前提是只要不增加严重低血糖风险。更严格的血糖控制目标可能适合于以往一贯血糖控制严格且稳定的患者。较宽松的血糖控制目标可能适合于有严重并发症的患者。对于有治疗相关高血糖(如,大剂量糖皮质激素、肠内或肠外营养、奥曲肽、免疫抑制剂)风险的患者,不论有无糖尿病,都应进行血糖监测。如果高血糖持续存在,应及时给予治疗,血糖控制目标与确诊的糖尿病患者相同。

9 改善糖尿病诊治水平的策略

这一部分是整个标准的最后一部分,其内容主要涉及如何提高目前糖尿病诊治各项达标率的方法。标准指出,改善糖尿病诊治水平主要在三方面:保险提供者的行为改变,患者行为改变和体制改革。其实,早在1988年ada就首次公布了糖尿病的诊治标准,从2002年开始每年都有新的更新。作为全球最大的糖尿病学会,ada向来对于整个国际糖尿病学界有着深远的影响。纵观2011年最新诊治标准,其主要内容继承了之前标准的风格和框架,当然也融入了新的变化,如糖尿病的诊断标准、gdm的诊断标准、糖尿病患者高血压的诊断标准等,及时了解其动向对于我国糖尿病诊治指南的制定以及糖尿病患者的诊治工作具有重要的参考价值。

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