高脂血症及治疗血脂异常与动脉粥样硬化的关系? ? ? ?

血脂异常和 脂蛋白异常血症

内科学教研室

一 基本概念

(一)血脂:指血浆中的中性脂肪(甘油三酯和胆固醇) 和类脂(磷脂、糖脂、固醇、类固醇)的总称。

(二)脂蛋白:蛋白质、胆固醇、甘油三酯和磷脂所组成 的复合体。含甘油三酯多者密度低,少者密度高。多数在 肝与小肠合成。

(三)载脂蛋白(apo):脂蛋白的蛋白部分,载脂蛋白与脂 质结合担负在血浆中运转脂质的功能。已发现20余种。按 组成分为a.b.c.d.e.。每一型又分若干亚型。。

血浆脂蛋白的分类

超速离心法:根据脂蛋白在一定密度的介质中漂浮速率不 分离方法

同而进行分离的方法。

电泳法:根据不同密度的脂蛋白所含蛋白质的表面电荷不同,

利用电泳将其分离,并与血浆蛋白质的迁移率比较以判断其部位。

?超速离心法:

乳糜微粒(chylomicron,cm) 极低密度脂蛋白(very low density lipoprotein,vldl) 中间密度脂蛋白(intermediate density lipoprotein,idl) 低密度脂蛋白(low density lipoprotein,ldl) 脂蛋白(a)[lipoprotein (a),lp(a)]

高密度脂蛋白(high density lipoprotein,hdl

?电泳法

乳糜微粒、前-?、?和? 四条脂蛋白区带

(二)血浆脂蛋白的组成与结构

?组成:

蛋白质、甘油三酯、磷脂(phospholipid,pl)、游离胆固醇(free cholesterol ,fc)及胆固醇酯(cholesterol ester,ce)等成分组成。

?结构:

大致为球形颗粒,由两大部分组成,即疏水性的内核和亲水性的 外壳(图10-1)。内核由不同量的ce与tg组成,表层由载脂蛋白、pl 及fc组成,fc及pl的极性基团向外露在血浆中,载脂蛋白是兼性化合 物,它的疏水部分掩蔽在脂蛋白中,而亲水部分突出于脂蛋白颗粒的 表面。

血浆脂蛋白分类示意图

二有关载脂蛋白的构成与代谢,血脂的代谢 (一)脂蛋白:在血浆中呈微粒状。核心主要为甘油三酯 和胆固醇,外层由磷脂、胆固醇和载脂蛋白组成。水溶性 酶可透过表层进入内层起作用。 其代谢途径: 外源性—饮食摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成乳糜 微粒及代谢的过程; 内源性—由肝合成的vldl转变为idl和ldl及 ldl被肝和其它器官代谢的过程。

1 乳糜微粒(cm):主要含外源性甘油三酯,进入体循环后 迅速被代谢,半衰期约5-15分钟,因颗粒较大,不能 进入动脉壁内,一般不引起动脉硬化,但易引起胰腺炎。 通常禁食后12—14小时血浆无乳糜微粒。

2 极低密度脂蛋白(vldl) :主要在肝合成,其次是小肠。主要 含内源性甘油三酯。主要功能——将内源性甘油三酯运 送至肝外组织;是低密度脂蛋白的主要前体物质。半衰期 6—12 小时,其中的甘油三酯在脂蛋白脂酶的催化下不断 水解,颗粒变小。其血中水平升高是冠心病的危险因素。

3 低密度脂蛋白(ldl) :是极低密度脂蛋白的降解产物,主要含 内源性胆固醇,apob占蛋白部分的95%。半衰期3—4天。 主要作用——将胆固醇从肝内运到肝外组织。其水平升高 与心血管病患病率和病死率升高有关。其中最小而密ldl3 (sldl)对受体亲和力低于大而松的ldl1及ldl2,在血 中仃留时间长不易从血中清除,半衰期较其它亚型长,且 易进入动脉内膜易被氧化形成泡沫细胞,故有高度致动脉 粥样硬化作用。 4 高密度脂蛋白(hdl) :主要在肝合成,部分来自乳糜微粒代谢。 主要作用—胆固醇的逆转运,即将肝外组织中的胆固醇转 运出来然后由肝分解代谢。其升高有利于外周组织(包括 动脉壁)移除胆固醇,从而防止动脉粥样硬化的发生。 5 脂蛋白(apo)小(a)lp(a)其脂质成分与ldl相似,其浓度升高 可能是独立的危险因素。

(二)血脂

1胆固醇(tc) 来源: 外源性—食物中的胆固醇约40%由小 肠吸收;内源性—在肝和小肠合成,在合成过程中受羟 甲基戊二酸单酰辅酶a(hmg-coa)还原酶催化。去路: 构成细胞膜、生成类固醇激素、vitd、胆酸盐,储存于 组织;未被吸收的胆固醇在小肠下端转化为类固醇随粪 便排出;排入肠腔的胆固醇和胆酸盐可再吸收经肠肝循 环回收入肝再利用。 2甘油三酯(tg) 来源: 外源性—从肠道吸收。内源性—主 要由小肠和肝合成。去路: 血浆中的甘油三酯是肌体恒定 的供能来源,

三 脂蛋白异常血症的分类 (一)表型分类 ⅰ型 家族性高乳糜血症,外源性甘油三酯明升高; ⅱ型 家族性高胆固醇血症(ⅱa型胆固醇增高,甘油三酯 正常[ldl增高];ⅱb型胆固醇和甘油三酯都升高 [ldl.vldl均增高]); ⅲ型 家族性异常β脂蛋白血症,胆固醇甘油三酯均明显 升高(cm残粒及 vldl均增高); ⅳ型 高前β脂蛋白血症(vldl增高), 甘油三酯明显升高, 胆固醇正常或偏高; ⅴ型 混合型高甘油三酯血症(cm及vldl增高),甘油三酯 及胆固醇均升高,以甘油三酯明显升高为主。 ⅱb型和ⅳ型易混淆,ldl-c>3.65mmol/l(130mg/l)为ⅱb型, 否则为ⅳ型 。 ⅱ型和ⅳ型临床常见。

血脂变化 分型 ⅰ型 ⅱa型 ⅱb型

脂蛋白变化

cm增加 ldl增加 ldl和vldl同时增加

tg

脂蛋白异常血症表型分类(who,1970)

tc ↑ ↑↑

↑↑↑

↑↑

↑↑

ⅲ型

注:tg为甘油三酯,tc为总胆固醇。

cm残粒和vldl残粒增 加 vldl增加

↑↑

↑↑

ⅳ型

↑↑

↑

ⅴ型

vldl和cm同时增加

↑↑↑

↑

(二)临床分型 1高胆固醇血症 2高甘油三酯血症 3混合型高脂血症 4低高密度脂蛋白血症

分型

tc

tg

hdl-c

相当于who表 型 ⅱa

高胆固醇血症

↑↑ ⅳ

高甘油三酯血症

↑↑ ⅱb(ⅱ、ⅳ、 ⅴ)

混合性高脂血症

↑↑

低高密度脂蛋白胆 固醇血症

↓

(二)按是否继发于全身系统性疾病分类

1原发性血脂异常:未找到系统性疾病引起血脂 异常,往往由于遗传因素或后天环境因素、生活 方式不良所致。

2继发性:常见是 ①糖尿病 常表现为ⅳ型高甘油 三酯血症,餐后尤明显,hdl下降。②甲减 常表 现为ⅱa或ⅱb。③肾病。④药物性 降压药 如β 阻滞剂可升高tg,降低hdl;利尿剂可增高tg tc;长期大量用糖皮质激素可促进脂肪分解,使 血浆tg升高。⑤其它—肝胆糸统疾病、胰腺炎、 长期过量饮酒等。

(三)基因分类

? 遗传基因缺陷,由基因缺陷常多有具有 家族聚集性,有明显的遗传倾向,称为 家族脂蛋白血症。

四 血脂异常与动脉粥样硬化的关系

? ? ? ? ? ? ? ? (一)总胆固醇 与冠心病的发病呈正相关,血清总胆固醇 每降低1%,冠心病的危险减少2%。 以下可说明其浓度与冠心病的关系:通过给动物喂饲脂质, 可制造动脉粥样硬化的模型;人的动脉粥样斑块中含有大量 胆固醇结晶,胆固醇含量愈高,斑块愈软,病情愈不稳定 (软斑块是冠状动脉综合症的病理基础);临床上动脉粥样 硬化病人多有高血脂,遗传性高胆固醇血症常发生冠心病; 干预性治疗试验疗效显著。

血脂异常与动脉粥样硬化的关系

? ? ? ?