H型高血压与中国心脑血管疾病防治

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医院霍勇

我国目前有2亿多高血压患者，亦即每10个成年人中至少有2人罹患高血压，最新流行病学数据显示：其中多达75%是H型高血压患者。所谓“H型高血压”指伴有同型半胱氨酸（Hcy）水平升高（≥10μmol/L）的高血压。H型高血压患者心脑血管疾病尤其是卒中风险显著增加，成为我国高血压流行病学方面极为重要的新特征。

同为高血压患者，中国人更易高发卒中，而非冠心病；同等程度的血压升高，中国人发生卒中的风险是欧美人群的2.2倍。究其原因，关键因素在于：一方面，Hcy水平升高与心血管疾病尤其是卒中的发生具有更强的关联性，Hcy每升高5μmol/L卒中风险增加59％，缺血性心脏病风险升高约33%；而Hcy降低3μmol/L可降低卒中风险约24％，降低缺血性心脏病风险约16％。中国人群数据亦证实在Hcy9.5μmol/L时，心脑血管风险已显著增加。同时，高血压与Hcy升高合并存在时具有协同作用，可显著增加心脑血管事件尤其是卒中的发生风险，当两者合并存在时脑中风的风险将成倍的增加，较正常人群男性增加12倍，女性增加17倍；另一方面，Hcy水平升高是我国高血压患者的重要特征，我国高血压患者普遍存在高Hcy状态，发生率高达75％。这主要是因为我国人群Hcy代谢原料叶酸水平普遍偏低，同时，还与我国人群导致高Hcy的亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）TT突变携带者比例显著高于其他国家密切相关。基于上述因素，我国版高血压防治指南明确将Hcy≥10μmol/L与其他已知危险因素并列为影响我国高血压患者心血管预后新的重要可干预危险因素之一。

所以，要想在源头上预防心脑血管事件尤其是卒中的发生，要在治疗高血压的同时降低血中Hcy的水平。补充叶酸是目前降低Hcy最为有效和安全的方法之一。在国内外大量研究的基础之上，我们设计开展了的中国卒中一级预防研究（CSPPT），纳入例中国成年高血压患者，根据MTHFR基因CT多态性分层后随机、双盲分为两组，分别每日服用依那普利叶酸片（10mg依那普利和0.8mg叶酸单片固定复方制剂）或者单纯依那普利（10mg），主要疗效指标是首发卒中。经过4.5年（中位数）的治疗随访，结果表明：以依那普利叶酸片为基础的降压治疗方案，可以较以依那普利为基础的单纯降压治疗方案进一步显著降低21%首发卒中风险，24%缺血性卒中风险和20%心脑血管复合终点事件风险。进一步分析表明，依那普利叶酸片较单纯降压可以降低31%胆固醇增高导致的卒中风险，降低34%糖尿病人群卒中风险。同时，与单纯降压比较，依那普利叶酸片能够降低高血压患者21%的肾脏病进展风险，降低基线合并慢性肾脏病患者56%的肾脏病进展风险；降低51%高蛋白尿导致的死亡风险，且可显著降低高血压患者尿酸水平，显著降低糖尿病高血压患者蛋白尿的发生。

同时，研究数据还证实：在我国高血压患者中同时补充叶酸在H型高血压，合并MTHFR-TT基因型或低叶酸的高血压人群中，卒中的风险可以分别下降23%，28%和39%。因此，根据上述因素对H型高血压进行精准的危险分层，可以使卒中预防效果加倍，提高成本效益比。CSPPT事后分析还表明，Hcy升高显著降低降压药物降压疗效，Hcy下降与SBP下降呈显著正相关。

针对H型高血压患者，最新发布的《H型高血压诊断与治疗专家共识》推荐尽可能多地摄入富含叶酸的食物。不过，正常膳食很难摄入每天需要的叶酸含量，共识建议不论无或有心脑血管病的高血压患者均推荐含有0.8mg叶酸的固定复方制剂降压药物；如果固定复方制剂使用后血压不能达标，可以联合使其他种类降压药物，直至血压达标。在补充时间上，我们荟萃分析的结果提示补充三年以上才可以降低卒中风险，而CSPPT中的高血压患者平均治疗4.5年，显示出良好的有效性及安全性。

《中国心血管病报告》最新数据表明，心血管疾病是我国居民的最重要的死因，而心脑血管病防治的重点是预防卒中。H型高血压理念的提出及共识的发布，为我国卒中的防控指明了新的方向，我们有必要针对这一中国特色的危险因素采取预防措施，显著降低卒中发病风险，提高广大居民的健康水平，更好的为实现健康中国的战略目标而努力。

来自：中华医学信息导报

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