糖尿病治疗也要与时俱进在以往的糖尿病治疗中

糖尿病作为一种罹患甚广、危害严重的慢性病,目前尚不能彻底根治。但随着对糖尿病研究的不断深入,当今糖尿病的治疗理念较以往发生了很大的变化。与传统治疗模式相比,新的治疗理念更趋于科学和理性,更接近疾病的本质,其核心内容就是主张早期联合用药、积极强化治疗、多重危险因素全面控制达标,保护胰岛功能,减少或延缓慢性并发症的发生。具体表现在以下十个方面的转变:

一、起始治疗由“单一生活方式干预”转变为“生活方式与药物干预双管齐下”

对于新诊断的糖尿病人的治疗,传统做法往往是先从单一的生活方式干预开始,经过一段时间(通常是1～2个月)的观察,血糖控制仍不理想再启动药物治疗。然而这种做法至少存在两个弊端:1、不利于患者血糖尽早控制达标;2、由于“糖毒性”没得到及时解除,往往会错失逆转和修复患者胰岛功能的最佳时机。何况让患者改变原有的生活方式并长期坚持并非易事,事实上绝大多数患者还是要依靠降糖药物的帮助才能有效控制血糖。

有鉴于此,最新的国内外2型糖尿病防治指南要求,2型糖尿病人一经确诊,就应同时启动生活方式干预及药物治疗,并推荐二甲双胍作为与生活方式干预共同开始的一线治疗药物。

二、由“阶梯式治疗”向“早期强化治疗”转变

2型糖尿病的传统治疗模式即所谓的“阶梯治疗”:先从改变生活方式(饮食控制加运动治疗)开始,然后采取单一口服降糖药治疗,无效再联合用药,最后不得已才使用胰岛素。这种按部就班式的治疗模式过于保守,不利于血糖尽快控制达标,患者长时间处于高血糖状态,不利于延缓和阻止并发症的发生。此外胰岛素应用太迟,有可能错过修复胰岛功能的最佳时机,致使b细胞功能进行性下降的趋势不可逆转。

“早期强化治疗”是基于近年来大量的循证医学研究成果而提出的新的治疗理念,其益处主要体现在两个方面:

1、强化治疗能够有效地保护、改善和修复患者自身的胰岛功能。许多国内外研究均已证实,对新诊断的单纯饮食控制无效的糖尿病患者,采取短期(2周左右)胰岛素强化治疗,其中部分病人可以不用药物仅靠饮食控制便可获得长期良好的血糖控制。另有研究发现,有些已对口服降糖药产生继发性失效的患者经过一段时期的胰岛素强化治疗,可以再次恢复对口服降糖药的药效而停用胰岛素。这一切都证明,早期胰岛素强化治疗确实有助于患者胰岛功能的恢复。

2、强化治疗能够显著减少糖尿病的慢性并发症,尤其是微血管并发症,这从dcct、ukpds等许多大型临床研究已经得到证实。dcct的后续研究(即edic研究)还发现,在dcct研究结束十几年以后,尽管强化治疗组和一般治疗组的hba1c在同一水平,但这两组患者微血管和大血管病变的发生率存在显著的差别,曾经接受过强化治疗的那一组患者慢性并发症的发生率仅为常规治疗组的一半。这一事实告诉我们,血糖控制存在“代谢记忆效应”,早期强化治疗可使病人在减少微血管病变、心血管事件及死亡等方面长久获益,这种益处甚至在停止强化治疗若干年以后仍有体现。需要提醒的是:强化血糖控制必须选取合适的治疗对象,并高度重视低血糖的潜在危险。accord试验证实:对于病程较长、心血管危险因素较多或已存在心血管疾病的老年2型糖尿病患者,严格控制血糖不但不能降低反而会增加其心血管事件的发生率和病死率。因为这部分人对低血糖的耐受性较差,而严重低血糖可增加心血管死亡风险。一般说来,强化治疗更适合于初发、年轻、没有血管并发症的糖尿病患者。

三、由“首选口服降糖药”向“早期应用胰岛素”转变

ukpds研究显示,由于胰岛素抵抗持续存在,胰岛b细胞的功能随着病程发展而进行性下降。在确诊糖尿病之时,胰岛功能已丧失过半,而且还将以每年4%~5%的速度递减,大约5年之后,胰岛功能仅保留25%,10年以后胰岛功能几乎完全衰竭。在以往的糖尿病治疗中,往往片面追求降糖效果而不注重对胰岛功能的保护,大量使用一些长效、强效胰岛素促泌剂(如优降糖),这种“鞭抽病牛”式的做法,加速了患者胰岛b细胞的衰竭,随之而来的就是药物继发性失效。而早期补充胰岛素,不仅能使血糖迅速控制达标,还可以减轻自身胰岛b细胞的负担,有利于改善和修复自身的胰岛功能,使血糖长期维持正常,从而减少或延缓各种并发症的发生。

四、由“胰岛素促泌剂”向“胰岛素增敏剂”转变

目前认为,2型糖尿病的病因主要是“胰岛素抵抗”(即机体对胰岛素不敏感),而“胰岛素不足”则是次要的。此外,前者还是血脂紊乱、高血压、高血凝、腹型肥胖等多种代谢异常的源头以及心血管疾病等慢性并发症的罪魁祸首。因此,对于2型糖尿病的治疗必须从源头抓起,解决“胰岛素抵抗”,进而实现对高血糖及其他各种心血管危险因素的控制,保护胰岛b细胞,延缓2型糖尿病的进展,减少糖尿病慢性(大血管和微血管)并发症的发生率。

不恰当地过度使用胰岛素促分泌剂(如优降糖),不但不能保护胰岛b细胞,反而会加速胰岛b细胞的衰竭,导致降糖药物继发性失效。相反,胰岛素增敏剂(如噻唑烷二酮类)可以直击胰岛素抵抗,对胰岛b细胞和大血管均有保护作用,不仅有利于实现长期稳定的血糖控制,延缓2型糖尿病进展,而且可以减少糖尿病微血管和大血管病变的发生率。

五、由“普通胰岛素促泌剂”向“早时相胰岛素促泌剂”转变

早时相(第一时相)胰岛素分泌对体内葡萄糖正常代谢十分重要,其主要作用是抑制肝糖输出和脂肪分解。早时相胰岛素分泌缺陷致使进餐后肝糖输出不能被抑制以及脂解加速、糖异生增加,由此造成餐后高血糖和高胰岛素血症,加速胰岛b细胞的衰竭。现已知,2型糖尿病的早期即已出现早时相胰岛素分泌缺陷,而早时相胰岛素促分泌剂具有“快进快出”的优点,可明显改善胰岛b细胞早时相胰岛素分泌,产生类似生理性胰岛素分泌的模式,因此可以较好地降低患者的餐后血糖水平,同时避免了药物对胰岛b细胞的持续过度刺激,不仅低血糖风险小,而且对胰岛b细胞具有一定的保护作用。

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