防治实践赤水市高血压分级诊疗培训高血

　　

“遵义市年基层医疗机构高血压规范诊疗培训班（赤水站）”于年7月16～17医院举办。

开班医院医教科科长徐勇健主持。贵州省高血压诊疗中心、医院高血压科医生钟娅，遵义市高血压诊疗中心、医院心血管内科副主任医师覃智芳，赤水市卫生健康局副局长江廷远，医院党委书记、副院长代铁荣出席开班仪式。医院、医院、各社区医疗机构、乡镇卫医院相关医务人员共计余人参加培训。

一、领导重视，大力支持

党委书记代铁荣致辞

开班仪式上，医院党委书记、副院长代铁荣致辞：贵州省高血压规范诊疗培训班赤水站在医院开班，非常感谢贵州省高血压诊疗中心、遵义市高血压诊疗中心、赤水市卫健局的关心与厚爱。此次培训班对提高医院高血压的防治能力，提高赤水市基层对高血压防治的能力受益匪浅。

医院于年通医院的认定，医院现有职工余人，有27个临床学科，13个医技科室，正处于发展的关键时刻。希望到场人员珍惜此次培训机会，认真听讲。最后，衷心祝愿此次培训圆满成功。

副局长江廷远讲话

赤水市卫健局江廷远副局长讲话：为了进一步提升基层医疗机构的高血压诊疗水平，规范高血压临床诊治，减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压患者死亡率，提高高血压患者生活质量。遵义市卫健局主持了此次基层高血压规范诊疗的培训，并邀请了来自省市的专家到现场授课。在此，她代表赤水市卫健局对各位专家的到来表示欢迎及感谢。医院为此次培训开展做出了充分的准备，为此次培训提供了有力的保障，对此代表卫健局表示感谢。江副局长就本次培训讲两点意见：

第一点，要深刻认识高血压慢性病诊疗技术培训的意义。去年以来，国家、省、市多批次组织了高血压等病种的培训，效果非常明显。此次培训，得到了遵义市卫健局的高度重视，规格高，课程实用性强，机遇难求。面对面与专家们交流是我们渴望已久的机会，因此我们基层医务工作者们务必要珍惜此次难得的机会。

第二点，要认真学习，融会贯通。学海无涯，医学知识更是日新月异，作为一线医务工作者，如果不能及时地更新知识，就难以胜任新时期的卫生健康工作，就不能更好地为人民群众服务。因此，各位学员要认真听，仔细听，做好学习笔记，主动回答专家老师的提问，学懂弄通高血压防治相关知识。我们来参加学习的同志，要静下心来，把精力集中到学习中。

二、理论授课，夯实基础

高血压是威胁我国居民健康的主要慢性病之一，随着人民生活水平的不断提高、人口老龄化程度的加剧和经济社会的发展，我国高血压患者持续快速增长。就赤水市而言，高血压患者发现人数从年例增加到了现在的例，增长了.9%。因此，减少或者延缓高血压并发症是我们医务人员刻不容缓的工作。这要求我们基层医务工作者要有扎实的理论基础。各位学员珍惜本次培训的机会，认真学习。

1、血压诊疗要规范

钟娅医生讲课

钟娅医生讲解《高血压分级诊疗的内容与流程》，从高血压分级诊疗的概念、内容，血压水平的确定、高血压防治的意义、高血压分级诊疗的具体实施等方面，为到场学员们讲解了高血压分级诊疗的内容等相关知识。

钟医生介绍到，高血压分级诊疗是各级医行机构的医生对不同原因、不同水平、不同危险程度的高血压患者进行连续诊疗活动的过程。参与高血压分级诊疗的医疗机构有乡村与社区医疗机构、县级医疗机构、专业高血压诊疗机构，医院的各专业学科如心脏内科、神经内科、肾脏内科、内分泌科等。

授课过程中，钟医生强调高血压规范诊疗的相关知识。如应合理利用降压药物的六个规律：①降压幅度和治疗前血压密切相关。②任何一个降压药物收缩压降20mmHg，舒张压下降10mmHg以内(10的法则)。③两类不同性质的药物合用降压总效果是该两药物效果之和(1+1＝2)。④同类降压药物剂量加倍效果只增加20%(1+1=1.2)。⑤对靶器官的保护强调要足剂量。⑥两药联用比大剂量单药的保护作用强。

2、急诊血压要警惕

覃智芳副主任医师讲课

覃智芳副主任医师以高血压急诊的处理策略，从高血压危象分类、高血压急症及高血压压急症的定义、高血压急症的降压目标、高血压急症相关疾病的治疗等方面为各位学员讲解。

覃副主任医师开场以一个高血压危象患者诊疗经过的案例，为大家讲解。在高血压流行病学调查中，中国成人高血压患病率25.2%，约2.7亿人，其中1%～2%的患者在高血压的基础上发生高血压急症。

授课过程中，覃副主任医师还讲了急诊高血压的处理策略的基本原则：①及早准确评估病情风险。②高血压急症:快速、平稳降压，减轻靶器官损害，积极查病因。③高血压亚急症:密切监测，调整口服降压药，逐渐制血压。血压控制的节奏和目标。对于高血压急症患者，降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异的制定具体的方案。

3、药物使用明禁忌

钟娅医生授课

钟娅医生为大家讲授了《抗高血压药物的应用》。例如，钟医生讲到，同类降压药物不能联合：①同一类药物不应该联用，如卡托普利和依那普利不联用。②同一大类药物的不同种类之间也不互相联用，如二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙拮抗剂不联用。③作用机制类似的药不联用，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）不联用。作用特点相同的不单独联用，如CCB和利尿剂都是降收缩压且有心跳加快不良反应。

钟医生还讲了降压药物的基本原则：①小剂量开始。②24小时平稳降压。为了有效地防止靶器官损害，要求24小时内血压稳定于目标范围内。③合理联合。为提高降压效果而不増加不良反应，可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。④避免频繁换药。如血压达标、无不良反应者应长期维持治疗。⑤个体化治疗。使患者降压达标并减少发生心血管疾病的风险。

4、临床指南要谨记

张濛主任讲课

张濛主任以《基层高血压管理》中高血压药物的运用，从临床指南方面为大家进行讲课。着重讲了阿司匹林、他汀类药物临床指南指导下的应用。

例如，张濛主任讲了他汀类药物的不良反应，如胃肠道的反应（恶心、腹泻、腹胀、便秘），一过性蛋白尿，失眠，记忆力下降，过敏等。这些不良反应停药后可自行恢复。对于肾功能不全的患者他汀类药物的运用，目前指南推荐在肌酐清除率eGFR30ml／min时，首选阿托伐他汀，因为阿托伐他汀经肝脏代谢，其次为氟伐他汀（每日剂量40mg）。中度、重度肾功能不全时，应慎用其他他汀类药物，并严密监测肾功能。

最后，张主任强调，关于高血压患者的转诊，有以下四类人群：起病急，症状重，疑继发，难控制。例如，若患者血压显著升高≥/mmHg经短期处理仍难以控制，出现心脑肾并发症，或妊娠、哺乳期女性，发病年龄30岁，血压升高伴有心慌、胸闷等，阵发性血压升高，双上肢收缩压差值＞20mmHg等。

三、教学实践，检验成果

在此次培训班开展过程中，学员们积极学习，通过几位老师的理论授课后，大家对理论知识有了一定程度的强化。接下来通过教学查房和门诊教学的方式，让学员们对高血压分级诊疗有更深刻的理解。

1、实践指导解难题

在理论授课结束后，本院有一位医生提出有一位顽固性高血压患者，想请各位老师指导一下。在保障患者安全的前提下，取得患者同意后，现场对患者进行查房教学。给大家示范了高血压问诊技巧，根据高血压患者的病史长短、有无靶器官损害、血压控制情况及相关辅助检查等信息，给学员讲解如何甄别有用信息。

覃副主任医师现场查房教学

在现场对这位顽固性高血压患者进行了详细的问诊之后说道，没有降不下来的血压。目前高血压常用五大类药，这些药临床医务人员都会用但出现降压效果不理想，原因可能在临床医生只对患者开药，其他危险因素未进行干预。

高血压的规范诊疗，不仅是医务人员的职责，同时也需要患者的配合。若在医务人员药物联合运用已经十分规范，且符合病情而血压控制不佳的情况下，应考虑到是否有其他因素。若与患者有关，应积极与其沟通，待其调整好自身状态之后再看血压能否控制，因为很多顽固性高血压往往有患者的因素在里面。

通过对患者进行问诊及分析，让学员对之前的理论授课内容印象更加深刻。最后强调，病史询问要仔细，靶器官损害要警惕，辅助检查要注意。原发继发要鉴别。并且给大家复习了高血压的发病原因，发病机制，诊断与鉴别诊断等内容。

钟娅医生现场查房教学

钟娅医生随后对患者进行了详细的问诊及分析，并说到：余振球教授说过做好顽固性高血压和波动大高血压的处理是解决我国高血压诊疗的技术难点，是高血压分级诊疗的难点。针对该患者，钟娅医生首先与学员们复习了顽固性高血压的概念，并针对患者用药结合自身经验给大家进行降解。

钟医生还结合授课内容中顽固性高血压分类为大家进行教学：①单纯顽固性高血压；②白大衣高血压；③有明确原因（继发性高血压或肾脏损害）。第一点单纯顽固性高血压需进行降压方案的调整。第二点为白大衣高血压，患者尚未完善动态血压。但目前这位患者有脑梗、心脏损害，高血压诊断明确，需要进一步评估患者是否存在白大衣现象。第三点可能是继发性血压或者肾脏损害较严重，导致血压控制不佳。

患者10年前因头昏就诊发现血压升高，之前无发热，当时无心悸、头痛，夜尿增多等情况。往服用降压药物不详，无法得知其既往服用降压药物前后血压情况。患者尿常规提示尿蛋白1+，肾功能提示有损害，用药需注意保护肾脏。

通过此次教学查房，钟娅医生与覃主任对该患者进行了详细的分析，并指明了该患者下一步应注意完善的检查及用药方案调整注意事项。切切实实为当地医生拨开迷雾，指明方向，并让大家对顽固性高血压有了更深刻的认识。

钟娅医生在病房查房

随后，钟医生来到心内科病房，看了一位50岁男患，因“头晕3小时”于-07-08入住神经内科，于07-08转入重症医学科，于-07-09转入心内科，既往3+年高血压病史，针对患者反复头晕、呕吐，请钟医生查房指导治疗。听完汇报后钟医生说到，管床医生汇报病历有逻辑，病史详细，治疗经过有自己的思考。

钟医生经过规范问诊，以时间为轴，询问血压波动情况，仔细辨别高血压危险因素，细心查找高血压症状、靶器官损坏症状等，结合患者已做检查及治疗方案，提出宝贵意见。针对患者反复意识障碍、呕吐情况，钟医生从①神经介导的反射性晕厥。②直立性低血压及直立不耐受综合征，特别是体位性心动过速综合征。③心源性晕厥，包括心律失常、器质性心脏病。④间脑癫痫等方面分析后提出个人建议。

2、门诊教学示规范

理论授课结束后，为了让学员们加深记忆，所学知识巩固之后用于今后的临床实践，在领导的大力支持和学员的积极配合下，门诊教学于次日上午在医院门诊顺利开展。

钟娅医生门诊示范教学

钟娅医生首先通过一位47岁男性患者为大家示范了门诊问诊流程，门诊病历书写规范及注意事项等。该患者因突发右侧肢体无力1天就诊。1年前出现头昏，右侧肢体乏力，就诊测血压-/mmHg，完善头颅CT后诊断为脑梗。住院治疗好转后出院，一直未服用降压药，偶测血压/80-90mmHg。

在问诊过程中，钟娅医生给大家讲解了高血压鉴别诊断、靶器官损害问诊思路。还有既往史，如糖尿病、哮喘等也要重点问。因为这个涉及到治疗方案的拟定、危险因素的分层、药物禁忌等。在问及患者为何不服用降压药物时，患者说因为自觉血压不高，所以未服用药物。

钟娅医生强调降压药物不仅仅有降压作用，还有保护靶器官的作用，患者已经发生脑梗，即使血压正常，降压药物也必须要用。通过该例患者，大家掌握了门诊患者处理流程及再次明白了降压药物的重要性。

学员门诊问诊实践

现场示范结束后，钟娅医生让学员现场书写门诊病历，并在一旁指导，让学员通过犯错误然后改正的方式能够对高血压诊疗规范印象更加深刻。

其中一位学员问诊了一位73岁男性患者，发现血压升高9年，当时血压/90mmHg。多次自行更改降压方案，血压控制情况不详。患者现自觉身体没有任何不适，此次为求调整降压方案至此。

钟娅医生给学员修改病历中提到，我们要重视患者体格检查及既往辅助检查资料。通过再三核实病史，让患者将近几年前的体检结果拿出来进行对照，发现4年前体检报告中根据肌酐计算肌酐清除率（eGFR）为71.28ml/min，正常肌酐清除率（eGFR）90-ml/min，所以该患者肾功能当时提示已经有损害。故此用药需要谨慎，注意保护肾功能。

在进行高血压规范诊疗教学示范结束后，学员们积极与钟医生进行问答互动。如学员们问到四肢血压的测量方法及临床意义等问题，钟娅医生均一一耐心回答。教学过程中，钟医生还讲到：真正优秀的医务人员，不一定要根据各种辅助检查的结果来判断病情。对于基层医务工作者，在医疗条件有限，部分检查不能完善的情况下，要学会通过症状来识别患者病情轻重，医院的必要。对于高血压，若基层医务人员能学会高血压规范诊疗并用于临床实践，将血压控制在合理范围内，那么今后高血压引起靶器官损害及心血管疾病的发生率将大大降低。

高血压分级诊疗的关键是人才，但不管是听一个学术报告，还是参加一个学习班，都不能真正的培养出优秀的高血压防治人才。而作为高血压的防治人才，要重视理论培养，也要学会将理论与实践进行结合。只有将学会的理论应用到实践，才能真正的规范高血压诊疗，真正让老百姓能受益。

贵州省高血压诊疗中心第九批短期进修学习班学员

医院内二科医生

王成霞

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