学科动态从江县高血压分级诊疗培训查房

年11月28-29日，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教医院开展高血压分级诊疗培训，余振球教授还参加心内科早交班，并作出指导。

1、夜间查房

年11月28日晚上20点，余振球教授抵达从江县，立医院。医院副院长骆晓春一起，来到心内科、肾内科病房对数名患者进行教学查房。通过高血压规范诊疗对在场学员进行培训，并对患者诊疗计划提出指导意见。

一名55岁男性患者，高血压病史28年，病程中不规律服“硝苯地平控释片1片每天1次”，服药后血压可下降到-/80-90mmHg。此次入院测血压/mmHg。目前予氨氯地平片5mg每天一次、替米沙坦40mg每天一次联合降压治疗。

余振球教授查房，亲自核对病史得知，患者6年前出现活动时胸部不适，休息20min后可缓解，且近10年睡觉需垫2个枕头。综合分析患者病情后应高度考虑冠心病稳定心绞痛，要按冠心病治疗方案治疗。

患者入院血压/mmHg，目前血压仍未控制在/90mmHg以下，患者仅服用CCB+ARB两种降压药物是不够的的。根据降压药物六个法则原理之一：任何一个降压药物收缩压降20mmHg，舒张压下降10mmHg以内（10的法则），患者至少服用3种及以上降压药物。

一名45岁女性患者，高血压病史4年，不规律服用不详降压药物治疗，间断测血压-/？mmHg。此次入院测血压/mmHg。目前予氨氯地平5mg每天一次，替米沙坦80mg每天1次，联合降压治疗。

除了降压药物使用不规范，余振球教授还发现患者入院时查血钾低，需分析血钾低原因。高血压患者低钾的原因需从三个方面，需进一步完善相关检查明确诊断。

1）患者近期有无恶心、呕吐腹泻等消化道症状。

2）近期有无服用影响钾代谢的利尿剂。

3）有无合并肾动脉狭窄、原发性醛固酮增过症、甲状腺功能亢进等可引起高血压、低血钾的疾病。

一名80岁男性患者，高血压合并冠心病，既往曾行冠状动脉支架植入术治疗，且有长期慢性咳嗽病史。目前酒石酸美托洛尔、螺内酯、厄贝沙坦联合降压治疗。

患者eGFR：35.3ml/min.1.73m2（血肌酐.8umol/L），属CKD3b期。而患者目前服用螺内酯就需要注意，螺内酯在CKD3期需慎用，在CKD4期禁用。可换用替米沙坦，该药%由肝脏排泄。其次，患者冠心病、慢性咳嗽病史，不排除COPD可能，故β-受体阻滞剂应换用比索洛尔，高选择性β-受体阻滞剂对β2-受体无影响，避免加重咳嗽症状。

一名肾内科68岁女性患者，因“全身浮肿、咳嗽1月”入院。既往否认高血压病史。入院测血压/mmHg。入院诊断：1、肾病综合征2、肾性高血压。

患者既往68岁之前未测血压，故高血压病程问不清楚。患者肌酐umol/L,计算eGFR25ml/min.1.73m2，需在降压治疗过程中强调靶器官保护剂量需足量。患者肝功能提示白蛋白27.1g/L，免疫球蛋白异常，需警惕是否合并风湿免疫相关疾病。

随后，余振球嘱随行医生将该患者资料发送给贵州省高血压诊疗中心、医院高血压科专攻风湿免疫相关疾病的龙青青医生查看。龙青青医生仔细查看患者资料后将结果汇报余振球教授，之后余振球教授与管床医生讨论该患者进一步治疗方案。

年11月29日，余振球教授于早晨7：30分准医院心内科交班，对交班情况予以指出不足，并给出指导意见。

值班医生交班：昨夜CCU一位于11月27日入院的一位慢性肺源性心脏病合并房颤、高血压患者，该患者昨夜再发房颤，予西地兰多次静推控制心室率，后转为窦率，心率77次/分。

余振球教授听完该住院医生交班后问：这个患者要予什么降压药物治疗？

住院医生回答：该患者入院血压正常，第二天出现血压升高，准备今日与氨氯地平+依那普利联合降压治疗。

余振球教授听后指出：该患者目前血压高，且昨夜再发房颤，需积极控制血压，而氨氯地平服用3天才起作用，故应该使用非洛地平。其次，患者为肺源性心脏病，有咳嗽病史，故不应该使用ACEI类药物，应选用ARB类药物。最重要，患者入院有房颤，但目前仍未使用抗凝治疗，应积极按房颤常规治疗原则治疗，强调控制心室率、抗凝治疗。

年11月29日上午，培医院院长骆晓春主持，医院心内科主任、医院肾内科主治医生夏冯翠参加了会议。从江县各级医疗机构共余名医务人员参加培训。

余振球教授生动讲解《高血压分级诊疗的内容与流程》，采取理论结合临床的授课方式，从高血压分级诊疗的概念、内容，高血压防治的意义，高血压诊疗的具体方式等方面，通过穿插多个临床真实案例及结合昨日在心内科、肾内科查房病例，让大家更直观的去理解高血压分级诊疗的具体过程及相关知识。整场讲座以提问互动完成，所有学员们都听得津津有味。

在培训期间，余振球教授在讲解到高血压的诊断相关内容时，和在场学员不断问答互动：

余振球教授问：“如何鉴别继发性高血压？”

心内科一位住院医生回答：“高血压四项、肾血管超声、颈动脉超声、尿常规”。

余振球教授听后表扬这位心内科医生昨晚查房有认真听讲。随后，指出这为医生漏了最重要的一点，问大家知道是什么吗？

第七批贵州省高血压诊疗中心乡镇与社区高血压防治骨干短期进修班学员石慧群积极回答：“四肢血压测量”。

余振球教授说：“不对”。

第五批贵州省高血压诊疗中心骨干医生、短期进修学习班短期进修班学员刘念婷补充回答：“询问病史”。

余振球教授：“非常正确”。

余振球教授指出：病史是鉴别原发性高血压与继发性高血压最重要一点。必须在采集病史过程中，询问患者之前有无发热、感冒、咽痛，当时有无头痛、头昏，心悸、大汗、乏力等继发性高血压症状，这对鉴别诊断极其重要。

余振球教授在后续培训中问：“目前我国高血压治疗率为41.1%，控制率为13.8%，那么在治疗人群中，高血压的控制率为多少？”

心内科主任回答：“约30%，医院里，高血压的知晓率远达不到统计大数据结果。”

余振球教授强调在治疗高血压患者中，高血压的控制率仅为30%左右，医院知晓率更是低，故控制率也低。昨日在心内科查房的几个病例，有一个共同特点，治疗后血压仍不达标，主要原因为治疗不规范。从这方面看出，在基层医疗机构开展高血压诊疗规范培训刻不容缓。

余振球教授讲到早期心血管疾病包括两部分：一是吸烟、血脂异常、高血压糖尿病等高危因素多患者，另一部分为有靶器官损害患者。冠心病患者首发临床表现为猝死、心肌梗死、不稳定型心绞痛。

余振球教授课堂上对学员提出很多问题，石慧群医生与刘念婷积极回答。余振球欣慰地笑了，同时两位学员的表现做对比，也突出展现了高血压诊疗规范诊疗培训的重要性。刘念婷学员不仅进行过贵州省高血压诊疗中心3个月短期骨干培训，此次带队黔东南州乡镇（社区）防治骨干跟随余振球“游学”。

接着余振球教授接着讲到高血压的防治主力不仅为心内科，还有肾内科、风湿免疫科、神经内科等各个科室。并例举昨晚肾内科查房的一个患者例子让大家能更直观的理解。这位肾内科患者，有高血压、免疫功能异常、肾功能异常（eGFR仅为25ml/min），可能合并风湿免疫相关疾病，昨日已让助手将患者的资料发给贵州省高血压诊疗中心专攻风湿免疫疾病相关性高血压的龙青青医生，我们现在听一下龙青青医生对这名患者诊疗上的建议。

龙青青医生综合患者病史，考虑目前不能排除IgG4相关性疾病及ANCA相关性血管炎，需完善IgG4、ANCA相关检验以进一步明确诊断。

接着余振球教授再次对两位培训学员提问：“如果一个高血压患者合并有胃溃疡病史，不能使用降压药物有控释片、缓释片，那么可以吃哪种？”

两位培训学员都答不上来，余振球教授接着说：“答案非常简单，就不吃控制片、缓释片，换其他种类或者剂型降压药。不吃上述两种剂型药物原因为，该剂型药物为人工长效药物。”

余振球教授强调，基层医疗机构医生不仅工作任务重，同时重症复杂患者多，但医疗条件有限，部分相关检查不能完善。因此，要想看好高血压，不仅要求各县级医疗机构的医生具有较高的临床水平;其次，还需要具备综合思考的能力。

通过此次培训，我们可以明显感受到培训的重要性，为了进一步提高基层机构高血压分级诊疗，医务工作者需经系统学习及多次规范培训。

培训结束，从江医院副院长骆晓春表示，在此次与余振球一起参与查房、交班、培训中学习到了许多高血压诊疗相关知识，同时也发现对高血压防治及诊疗的不足之处，表示将及时对不足之处进行整改，并打算继续安排骨干医生到贵州省高血压诊疗中心学习，切实把高血压分级诊疗在从江县落实到实处。

这让余振球教授感到很欣慰，当即承诺不久后会再次到从江医院验收。相信届时会有一张满意的答卷等着余振球教授验收。