降压药物治疗效果不佳的高血压，又被误诊了

高血压是一种慢性疾病，一旦患有高血压，就需要长期服药治疗，许多高血压患者会遇到这样一个疑惑，明明自己服用了降压药物，血压依然那么高，或者刚降下来有反弹上升了。那么，为什么降压药物不能很好的降血压？小编分享一例病例，我们一起探讨一下其中的原因......

主诉：发现高血压2年，双下肢乏力5月余。

现病史：患者2年无诱因出现头晕、头痛症状，无视物模糊，眩晕等。医院测量血压/mmHg，接诊医生给予硝苯地平缓释片口服，血压有所下降，波动在~/95mmHg，此后患者交替服用多种常用降压药物（具体不详），血压控制不佳。

5月前患者突然出现双下肢乏力，测量患者的血钾值为2.5mmol/L，经过补钾治疗后患者症状得到改善（具体治疗不详），之后间歇性出现双下肢乏力症状，补钾治疗后会有所改善。一月前上述症状再次发作，医院就诊，查血钾3.48mmol/L，卧立位RAAS肾素活性偏低，醛固酮水平正常。为求进一步诊治来我院就诊。患者自发病以来，精神欠佳，饮食和睡眠尚可，大小便正常。

既往史：否认糖尿病、慢性肾病、肝炎、肝硬化病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，家族史：父亲有高血压病史。

体格检查：T36.5℃，P72次/分，R20次/分，BP/mmHg。发育正常，营养良好，神志清，问答入流，查体合作。

全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点，全身淋巴结未触及肿大，头颅颜面无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。颈部柔软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率72次/分，律齐，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无触痛及压痛，反跳痛（—），肝脾肋下未触及，腹部未闻及血管杂音，双手颤动。双下肢无水肿。膝腱反射（＋），病理反射未引出。

1、血常规、尿常规、肾功能、24小时尿蛋白和肌酐检测指标在正常范围。

2、血电解质：血K2.8mmol/L（自服氯化钾缓释片），血Nammol/L，24小时尿钾30mmol。

3、动脉血气分析：pH7.，PaOmmHg，PaCO.7mmHg，BE5.4mmol/L。

4、螺内酯治疗试验结果呈阳性。

6、双肾上腺CT平扫+增强示：双侧肾上腺结节，考虑肾上腺结节样增生。

7、卧立位试验：因院外血醛固酮/血肾素＞50，结合该患者的临床症状及各项实验室检查结果，初步确定原发性醛固酮增多症诊断成立，为了查明原发性醛固酮增多症的病因（腺瘤或增生），临床医生建议患者行卧立位试验，结果（表1）。

诊断：1、原发性醛固酮增多症；2、碱血症

治疗过程：患者入院之后给予螺内酯mg，3次/天。血钾指标在没有服用氯化钾缓释片的情况下，3天之内恢复了正常，碱血症也得到了纠正，患血压指标在出院后1个月左右得到了有效控制。

本病例患者虽然有高血压的家族遗传史，但是其43岁才出现了高血压的症状，服用降压药物效果差，并且患者出现了双下肢乏力的症状，考虑原发性醛固酮增多症的可能。

原发性醛固酮增多症是继发性高血压发生发展的常见诱因之一，患者服用多种降压药物，而其血压控制不良，需进一步检查，以明确诊断。另外，此病例要与其他高血压，尤其是合并低血钾相关疾病鉴别。

一、如何诊断原发性醛固酮增多症？

原发性醛固酮增多症的诊断流程（表2）

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二、原发性醛固酮增多症应该与哪些疾病进行诊断？

对于患有高血压，且常用降压药物治疗效果不佳的患者或高血压伴发低血钾的患者，为了避免疾病的漏诊或误诊，鉴别诊断尤为重要，原发性醛固酮增多症需要与以下几种疾病进行鉴别：

1、非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征

非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征病因包括真性盐皮质激素过多综合征和表象性盐皮质激素过多综合征。此类患者多表现为高血压、低钾性碱中毒，血、尿醛固酮指标降低。

2、Liddle综合征

Liddle综合征为常染色体显性遗传疾病，其病因是上皮细胞钠通道异常激活，导致钠重吸收过多及液体容量扩张。此类患者多表现为高血压、低血钾，采用螺内酯治疗无效。

3、伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症

原发性醛固酮增多症需要与肾素活性过高所致的继发性醛固酮增多症鉴别，继发性醛固酮增多症多表现为高血压和低血钾，其临床分类主要有以下几个方面：

①高血压病的恶性型，部分患者可呈低血钾、高血压，进展快，常伴有氮质血症、酸中毒及尿毒症。

②肾动脉狭窄所致的高血压，血压指标高、进展快，患者的上腹中部或肋脊角可闻及血管杂音。

③一侧肾萎缩，此类患者也可表现为严重的高血压即低血钾。

三、哪些药物可用于原发性醛固酮增多症治疗？

①醛固酮受体拮抗剂：安体舒通（螺内酯）是一种醛固酮受体拮抗剂，它是治疗原醛症的一线药物，起始治疗剂量为20mg/d，如病情需要，可逐渐增加至最大剂量mg/d。开始服药后每周需监测血钾，根据血钾水平调整安体舒通剂量。

②糖皮质激素:主要通过抑制垂体ACTH分泌以减少醛固酮作用,建议服用长效或中效糖皮质激素,地塞米松起始剂量为0.~0.25mg/d;泼尼松起始剂量为2.5~5mg/d，2种药物均在睡前服用。

③钙通道阻滞药：由于钙离子为多种调节因素刺激醛固酮产生的最后共同通道，钙通道阻滞药是原醛症药物治疗的一种合理途径。有报道用硝苯地平、氨氯地平能有效改善原醛症的临床表现。

④其他降压药物：醛固酮主要通过上调肾小管远曲小管上皮钠通道活性从而促进钠钾交换。对上皮细胞钠通道有阻断作用的药物，如阿米洛利、氨苯喋啶等。对原醛症都有一定治疗效果，作为保钾利尿剂，它们能缓解原醛症患者的高血压、低血钾症状，而不存在安体舒通所致的激素相关性不良反应。但由于其作用相对较弱，且无上皮保护作用，并不作为一线用药。

介绍了上述病例，是否意犹未尽呢？

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