冠心病合并高血压的降压策略

高血压作为冠心病的主要危险因素，可增加冠心病的风险及后遗症的可能，且冠心病合并高血压患者，发生再次心肌梗死或猝死的几率更大。那么冠心病合并高血压患者应该怎样降压呢？

目标水平

年中国高血压防治指南[1]指出，血压在/75至/ｍｍHg范围内冠心病的危险呈持续上升的趋势，且每增加20／10mmHg，冠心病危险增加一倍。建议稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛的高血压患者，目标血压水平一般可为/80mmHg，但治疗宜个体化。

也有学者认为[2]收缩压在mmHg以上时，心血管事件发生率明显较高；收缩压控制在~mmHg时，发生心血管事件的风险最小；而当收缩压＜mmHg时，心血管事件发生率反而有所升高。

（来源：医学美图）

研究发现，当冠心病合并高血压患者有较高脉压差[3]时,高脉压差组冠状动脉病变部位更多累及左前降支，病变支数更多，其冠状动脉病变程度更为严重，治疗上应避免产生较高的脉压差。

降压策略

1

非药物治疗

（来源：《中国高血压防治指南》）

2

常规药物治疗[1]

（＋：适用；－：证据不足或不适用。）

高血压合并稳定型心绞痛

β受体阻滞剂：此类药物是治疗稳定型冠心病的基石，可改善心绞痛症状。

糖尿病并非应用β受体阻滞剂的禁忌证，但应注意此药有可能掩盖低血糖的肾上腺素能兴奋的症状。如有β受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类钙拮抗剂，尤其长效的制剂（如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控释或缓释制剂）或长效的非二氢吡啶类制剂（如维拉帕米或地尔硫卓），这些药物同样对高血压伴心绞痛患者有效。

TITAN支架治疗糖尿病患者冠状动脉病变的多中心注册研究比较了β受体阻滞剂和钙拮抗剂，证实在控制稳定型心绞痛上两者的疗效相等。但多项研究（斯德哥尔摩心绞痛预后研究、总体缺血负担比索洛尔研究等）表明，β受体阻滞剂更占优势。

β受体阻滞剂和二氢吡啶类钙拮抗剂合用可增加抗心绞痛的疗效。但与维拉帕米、地尔硫卓合用，则有可能增加严重心动过缓或心脏传导阻滞的危险性。ACEI或ARB可改善此类患者的预后。

高血压合并不稳定型心绞痛

需采用综合性治疗方案，包括卧床休息、持续心电监护、氧疗、静脉给予硝酸酯类药物、应用吗啡，以及β受体阻滞剂或其替代药物非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米、地尔硫卓）。

β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂均应在无禁忌证，且无低血压或心力衰竭状况下应用。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血压或左心室收缩功能障碍的患者应加用ACEI或ARB。利尿剂对于长期的血压控制，尤其患者伴容量超负荷，往往也是必需的。

3

其他治疗

胡强[4]将例冠心病合并高血压患者，随机分为治疗组和对照组各例，对照组行常规治疗，治疗组在常规治疗的基础上给予自拟中药汤剂，2个疗程后比较两组心电图、血压及心功能变化情况。

结果发现中西医结合治疗冠心病合并高血压可有效降压并改善心功能（左室收缩末期内径、左室舒张末内径均减小，左室射血分数增大）。

中成药麝香保心丸[5]减少冠心病的心绞痛发作次数，每次持续时间也缩短；同时对高血压患者的血压峰值有降低作用。

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