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联合用药的基本原则是作用机制互补、降压作用相加、不良反应抵销。我国高血压防治指南推荐以下6种联合用药方案作为首选:ACEI与利尿剂,ARB与利尿剂,ACEI与二氢吡啶类CCB,ARB与二氢吡啶类CCB,二氢吡啶类CCB与利尿剂,二氢吡啶类CCB与BB。一般不宜联合使用的组合包括:ACEI与ARB,ACEI与BB,ARB与BB,非二氢吡啶类CCB与BB,中枢降压药物与BB。这些组合方式或不能起到降压效果相加的作用,或容易发生严重不良反应,故应避免。部分患者经过两种药物联合治疗后血压仍不能达标,可考虑3种药物联合,此时ACEI/ARB与二氢吡啶类CCB和利尿剂的组合方式适合于大多数患者。3哪医院诊治?患者是否坚持进行了有效的生活方式干预?如前所述,减轻体重与限制食盐摄入量是降低血压的有效措施。如果患者不能有效改善生活方式,可能会在很大程度上降低降压药物的疗效。经过上述处理后若患者血压仍不能满意控制,医院或高血压专科进一步诊治。以下患者病情较复杂或危重,应考虑转诊:①难治性高血压;②疑诊继发性高血压患者往往需要特殊检查或治疗措施;③高血压合并心脏、脑、肾脏、外周血管等严重疾患(例如不稳定性心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑梗死或脑出血、肾衰竭、动脉闭塞性脉管炎等)时;④高血压急症和亚急症。高血压急症是指血压严重升高(一般>/mmHg)并伴发进行性靶器官损害的表现,如高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左心功能衰竭、不稳定性心绞痛、主动脉夹层等;高血压亚急症是指血压严重升高但不伴靶器官损害。紧急处理措施主要包括静脉应用降压药物(如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等),使患者血压尽快降低,但每小时血压下降不超过25%,并在以后的2~6h内将血压降至约/(~)mmHg。急性缺血性卒中患者不宜紧急降低血压,应迅速转诊。很多医生常为患者舌下含服硝苯地平(心痛定)治疗高血压急症和亚急症,这是很危险的做法,可因血压迅速而显著的降低而导致心绞痛、心肌梗死或脑卒中,故不应采用这种给药方法。老年高血压常以收缩压增高为主要表现,舒张压不高甚至偏低,即单纯收缩期高血压。因此在降压治疗时应强调收缩压达标,同时避免舒张压过度降低。老年高血压患老年高血压与妊娠期高血压者的血压应降至/90mmHg以下,如能耐受可降至/90mmHg以下。若患者表现为单纯收缩期高血压,当舒张压<60mmHg时,如收缩压<mmHg,可暂不用降压药物治疗;如收缩压~mmHg,可谨慎用小剂量降压药;如收缩压≥mmHg,则用小剂量降压药;妊娠期高血压主要包括两种类型,即妊娠期高血压疾病与妊娠合并慢性高血压。这里的高血压是指两次测量收缩压≥mmHg和/或舒张压≥90mmHg,且至少相隔6h。妊娠合并慢性高血压是指妊娠20周前(包括未妊娠时)所发生的高血压。这两种类型的高血压处理原则基本相同。血压轻度升高的孕妇(血压</mmHg)可密切观察,暂不应用降压药物治疗。只有当收缩压≥mmHg和/或舒张压≥mmHg或出现靶器官受损时方考虑应用药物治疗。4高血压合并其他疾病时如何降压?当高血压患者同时存在糖尿病或慢性肾病时,应更为积极地控制血压。此类患者的血压目标值为</80mmHg。对于高龄、一般健康状况较差、存在明显靶器官损害的患者,其目标值可放宽至</90mmHg。在药物选择方面,应首选ARB或ACEI,必要时可联合CCB或噻嗪类利尿剂。病情稳定的卒中患者的血压控制目标为</90mmHg,降压药物可选择利尿剂、CCB、ACEI/ARB单用或联合应用。但高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗。此时降压药应从小剂量开始,密切观察血压水平与不良反应,根据患者耐受性调整降压药及其剂量。在出现头晕等明显不良反应时,应减少剂量或停用降压药。尽可能将血压控制在安全范围(/mmHg内)。急性卒中患者的降压治疗策略较为复杂,医院。
来源:《中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册》
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