2015年台湾高血压指南老年高血压

　　高血压是普及率最高的慢性病，也是造成人类死亡单一原因中最重要者。高血压发生率随年龄增加，举世皆然。全世界60岁以上民众近半数均有高血压，老年人因此占高血压病患大宗，其血压管理策略特别值得 　　老年高血压病患的血压治疗目标近来成为全球高血压学界的热议问题。自年起，多个西方国家的高血压指南陆续发布，其中最引人注意的是对老年（年龄60或65岁以上）高血压病患的血压治疗目标放宽。传统上一般高血压病患目标为/90mmHg、高危高血压病患为/80mmHg，在年发表的《欧洲高血压指南》及年发表的《英国高血压指南》中均被放宽为一致性的/90mmHg。尤有甚者，在年发表由美国JNC8委员执笔的《美国高血压指南》中，将60岁以上病患血压目标放宽至/90mmHg。这样的更动，在现今全球高血压控制均未臻理想（绝大多数国家高血压治疗达标率仅约30%水平），且高血压引致心脑血管疾病可能在短短数月便发生的状态下，更显突兀。台湾高血压指南特别针对所有相关文献，针对亚洲人状况，提出基于循证医学证据的亚洲观点建议。

　　在制定老年高血压病患的血压目标方面，欧美高血压指南的执笔专家（特别是美国JNC8成员）均依据仅收录老年高血压病患的大型随机对照临床试验（randomizedcontrolledtrial,RCT）结果决定。如此做法尽管在证据强度上能达到最高严谨度，然而由于绝大多数大型高血压随机对照临床试验均无年龄限制，因此也会造成证据考虑全面性不足问题。在这种选择条件下，仅少数临床试验包括HYVET,Syst-Eur,SHEP,JATOS,VALISH等符合条件，然而所有这些试验仅纳入高血压二级（收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg）或以上的老年病患。尽管绝大多数这些纳入高血压二级或以上的老年病患试验均显示硬终点事件（卒中、心梗、死亡等）却因血压降低而明显减少，但在试验中治疗后的收缩压均在mmHg以上。其中仅有在日本进行的JATOS及VALISH研究收缩压降至mmHg以下，然而在这两个试验中硬终点事件与收缩压降至mmHg以上组别相较并无明显差别。由于在此选择标准下并无临床证据显示老年高血压病患血压降至/90mmHg以下能减少心脑血管疾病发生，因此美国指南将老年高血压治疗目标放宽为/90mmHg。吊诡的是，其中最主要证据竟完全来自日本进行的两个针对高血压二级或以上的老年病患临床试验。另外一点值得争执的是，这些证据无法适用于老年一级高血压（收缩压介于及mmHg或舒张压介于90及mmHg）病患。

　　当我们跳脱这种仅考虑老年高血压病患RCTs的观点而更全面检视所有高血压RCTs时即会发现，其实有充分证据支持对老年高血压病患维持/90mmHg治疗目标。第一，在包括Oslo、HDFP、MRC、FEVER等单纯高血压（不合并其他心血管疾病）RCTs中清楚显示，收缩压降至mmHg以下与mmHg以上相较能显著减少心脑血管疾病发生。尽管这些单纯高血压RCTs并非仅针对老年高血压病患，然而其收录病患年龄分布介于30至79岁，循证医学观点其实已充分支持对30至79岁高血压患者降压目标/90mmHg建议。其中FEVER试验系在中国大陆地区进行且包含一级高血压病患，对我们更具参考价值。第二，在包括FEVER、ADVANCE等大型高血压RCTs的亚组分析均显示，将血压降至/90mmHg以下的临床获益老年病患较年轻病患更为显著。此种临床获益的差别系以相对风险降低来评估。换言之，由于老年病患心脑血管疾病发病率本就远较年轻人高，因此若以绝对风险降低来比较差距会更大，更支持老年高血压病患应积极降压。最后，前段提过所有老年高血压RCTs仅收录高血压二级或以上病患，而在年中，目前唯一针对高血压一级或正常高值的老年高血压大型临床试验APOLLO研究提前发表。该研究显示，对一级或正常高值的年长高血压病患，将收缩压降至mmHg以下，能在短短半年内显著降低硬终点事件达每毫米汞柱收缩压下降减少相对风险7%的惊人程度（一般降血压试验减少心脑血管疾病风险约在每毫米汞柱收缩压下降减少2%～4%之间）。

　　APOLLO研究的发表不仅填补了循证医学证据在老年高血压治疗的重要空缺，也充分证明了血压目标/90mmHg对老年高血压治疗的正面意义及必要性。因此对于老年高血压病患（＞65岁且＜80岁者），台湾高血压指南维持/90mmHg治疗目标建议（推荐等级Ⅱa，证据强度B）。我们同时强调早达标（三个月之内）的重要性。对于合并糖尿病、慢性肾病合并蛋白尿、冠心病或卒中病患服用抗栓药预防者，血压目标甚至应降至/80mmHg。

　　老年高血压病患的血压类型有两大特色，其一为单纯收缩期高血压、血压起伏大等血管硬化特征，其二为常有夜间高血压、清晨高血压等非杓型血压特质。针对此两大特色的相应治疗策略决定，必须先了解其发生机制。

　　（一）血管硬化发生机制及治疗策略

　　血管硬化与老年人常见的单纯收缩期高血压之间的关系在于动脉返回波的传导速度增快。主动脉脉波系由心脏左室收缩产生的前进波及周边动脉的返回波组成。左室收缩的前进波形成了收缩期压力，而动脉返回波形成了舒张期压力。一般动脉返回波的波峰落在舒张前期，由于心脏冠脉灌流主要在舒张期，因此返回波有维持冠脉灌流压力的作用。但若返回波由于血管硬化的关系而使脉波传导速度增快，其波峰便可能提早于收缩期到达，造成收缩压上升舒张压下降的典型单纯收缩期高血压型态。这会产生三种不利的影响：第一，前进波与返回波的波峰都落于收缩期使收缩压上升，于是脑血管疾病的风险增加；第二，由于返回波是逆行进入收缩期，会增加左室收缩的阻力（后负荷），因此左室肥厚的程度会增加；第三，由于返回波的波峰不在舒张期，冠脉灌流压力会降低，心肌缺氧状况会较容易出现。

　　由此可知，血压管理除了数字达标，还须 　　（二）非杓型血压及其控制建议

　　老年人因为肾脏功能逐渐减退，排钠排水效率降低，因此盐敏感比例增加，容量因素对血压影响亦逐步增加。夜间平躺休息时因为下肢静脉蓄积的血量减少，中心循环血量增加，因此对于血液容量较多者（盐敏感、钠摄取多、心衰等），夜间由于交感神经活性下降所致的血压降低现象会较不明显，甚至不降反升。一些观察型研究显示，夜间高血压相较日间高血压有较高的心血管疾病风险。台湾高血压指南针对此现象强调早（起床后）晚（睡觉前）居家血压量测的重要，夜间高血压往往会反映在晨起的居家血压升高。我们同时亦强调根据早晚居家血压调整降压药服用时间，对于晨间血压高者，可考虑睡前服药。

　　在台湾高血压指南中，除了一贯的强调积极降压、早期达标，我们也对老年高血压病患提出在治疗过程中需谨慎观察的三点注意事项。

　　第一，体位性低血压。老年高血压病患容易发生体位性低血压，若因此跌倒骨折，会大幅增加病患风险。因此建议所有老年高血压病患均应测量站立血压。站立血压的测量系待患者于坐姿将压脉带绑好后再请其站立，于站立一分钟及三分钟各量一次，平均值即为其站立血压。若站立血压较坐姿血压下降超过20/10mmHg，即定义为体位性低血压。有体位性低血压者不宜过度降压。

　　第二，体力孱弱者。尽管实际年龄系定义年长与否的指标，然而生理年龄有更重要临床意义。研究显示，对于无法完成六分钟行走测试的高血压病患，血压降低至mmHg以下反会增加心血管疾病风险。

　　第三，两侧颈动脉直径狭窄超过70%者，收缩压下降至mmHg以下会增加卒中风险。对于具有以上三种状况之一的老年高血压病患，降压必须审慎，目标放宽为/90mmHg。

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